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泌尿、男生殖系统外科检查和诊断
血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿：
（1）初始血尿 不常见，提示病变位于尿道，一般继发于炎症；
（2）终末血尿 提示病变位于膀胱颈部或尿道前列腺部，多为炎症引起；
（3）全程血尿 最常见；提示病变位于膀胱和上尿路，以肿瘤可能大；
尿三杯试验：
若第一杯尿液异常，提示病变在尿道；
第三杯尿液异常，提示病变在膀胱颈部或后尿道；
若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或上尿路；
泌尿系统外伤
第一节 肾外伤
临床上最多见为闭合性肾外伤；
CT平扫及增强可清晰显示肾实质裂伤水平、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力，并可了解与其他脏器的关系，可作为首选检查！
肾挫伤与肾蒂断裂可均无血尿；鉴别就看血压！血压正常是肾挫伤；血压下降是肾蒂断裂；
守旧治疗：
绝对卧床休息2-4周，病情稳定、血尿消失后才可以允许病人离床活动；
通常外伤后4~6周肾部门裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血；
恢复后2~3个月内不宜到场体力劳动或竞技运动；
第二节 膀胱外伤
病理：
膀胱破裂可分为腹膜外型与腹膜内型两类
(1)腹膜外型：单纯膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液极易外渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙；大多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折；
(2)腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，可引起腹膜炎；多见于膀胱后壁和顶部外伤；
诊断：根据病史与体检病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂；
全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂；
处置惩罚原则：
（1）闭合膀胱壁伤口；
（2）保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道；
（3）充实引流膀胱周围及其他部位的尿外渗；
第三节 尿道外伤
在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段；
前尿道包罗球部和阴茎部，后尿道包罗前列腺部和膜部；
球部和膜部的外伤最为多见；
前尿道损伤多见于骑跨伤，多为尿道球部损伤；
后尿道损伤多见于骨盆骨折，多为尿道膜部损伤；
注意：骑跨伤=前尿道（球部多见）损伤；骨盆骨折=后尿道（膜部多见）损伤；
(一)前尿道外伤
男性前尿道外伤多发生于尿道球部，且多见于会阴部骑跨伤；
尿道球部裂伤或断裂时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁；
临床体现 尿道出血为前尿道外伤最常见的症状；
(二)后尿道外伤
当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使单薄的膜部尿道撕裂；当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处可外渗到耻骨后间隙和膀胱周围；
泌尿、男生殖系统感染
第一节 概论
最常见为大肠埃希菌致病；
感染途径主要有四种，最常见为上行感染和血行感染；
1.上行感染 致病菌大多为大肠埃希菌；
2.血行感染 致病菌多为金黄色葡萄球菌；
3.淋巴感染
4.直接感染
第二节 上尿路感染
急性肾盂肾炎：致病菌主要为大肠埃希菌；
临床体现：
1.发热突然发生寒战、高热，体温上升至39℃以上（一般>38℃）；
2.腰痛单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛；
3.膀胱刺激症状；可出现白细胞管型；
治疗：“两周疗法”；
第三节 下尿路感染
急性细菌性膀胱炎：
全身症状不明显，体温正常或仅有低热（<38℃）；
耻骨上膀胱区可有压痛，但无腰部压痛；
治疗：“三日疗法”；
肾结核
肾结核(需要了解)
1.20~40岁青壮年男性，单侧发病多见；
2.膀胱刺激征（无痛性尿频：最早最突出，连续时间最长）；多为终末血尿；
3.最常见晚期并发症：膀胱挛缩；对侧肾积水；
4.病变在肾，症状在膀胱（出现膀胱刺激征）；
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尿路梗阻
一、肾积水容量凌驾1000ml或小儿凌驾24小时尿液总量时，称为巨大肾积水；
二、良性前列腺增生
病因 老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素；
病理 外周带是前列腺癌最常发生的部位；
BPH主要发生于前列腺尿道周围移行带；
临床体现：
尿频是前列腺增生最常见的早期症状；
排尿困难是前列腺增生最重要的症状；
并发症：
可发生差别水平的无痛性肉眼血尿；
梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全；
恒久排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等；
手术首选：TURP（最常用）；
三、急性尿潴留
病因 以老年男性的良性前列腺增生最为多见；
老年男性+前列腺增生病变+饮酒后下腹部胀痛+不能自行排尿(尿少)=急性尿潴留；
症状严重,存在明显梗阻或有并发症的前列腺增生首选 经尿道前列腺切除术(TURP）；
急性尿潴留首选 留置导尿管引流术；
尿路结石
第一节 概述
草酸钙结石最常见；
草酸钙结石质硬，不易碎粗糙，不规则，呈桑葚样，棕褐色，尿路平片易显影；
磷酸钙、磷酸镁铵结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，外貌粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，尿路平片可见分层现象；
尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被尿路平片所显影；
胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，X光平片亦不显影；
第二节 上尿路结石
活动后血尿+肾绞痛=输尿管结石；
活动后血尿+肾区疼痛、肋脊角叩痛=肾结石；
泌尿系肿瘤 无痛性全程血尿；
泌尿系结核 终末血尿伴膀胱刺激症状；
泌尿系结石 疼痛伴血尿；
注：肾绞痛为输尿管结石的体现,并不是肾结石的体现；
治疗：
1.结石<0.6cm、外貌光滑、结石以下尿路无梗阻时可接纳药物排石治疗；
2.体外打击波碎石(ESWL) 适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石；
3.经皮肾镜碎石取石术(PCNL) 适用于所有需手术干预的肾结石，包罗鹿角结石、≥2cm的肾结石等；
4.输尿管镜碎石取石术 输尿管软镜主要用于肾结石(<2cm)的治疗；
第三节 下尿路结石
小男孩+排尿突然中断(题眼)+疼痛+血尿=膀胱结石；
膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺溦症状；
小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿；
治疗：
经尿道膀胱镜取石或碎石 适用于结石<2~3cm者；
泌尿、男生殖系统肿瘤
第一节 肾肿瘤
一、肾细胞癌
肾癌常为单发；肾癌起源于肾小管上皮细胞，病理类型主要包罗透明细胞癌；
肾癌还可扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓；淋巴转移最先到肾蒂淋逢迎；
临床体现：肾癌高发年龄为50~70岁；
1.间歇无痛性肉眼血尿、腰痛和腹部肿块被称为肾癌的“三联征”；
2.副瘤综合征
常有发热、高血压、血沉增快等；其他还有 高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、贫血、体重减轻、消瘦及恶病质等；
3.转移性肿瘤
男性病人，如发现同侧阴囊内精索静脉曲张且平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成可能（即继发性精索静脉曲张）；
4.CT 对肾癌简直诊率高，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法；
二、肾母细胞瘤
又称肾胚胎瘤或 Wilms瘤，是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤；
经血行转移可播散至全身多个部位，以肺最常见，其次为肝、脑等；
临床体现：80%以上在5岁以前发病，平均年龄3.5岁；
无症状的腹部肿块是最常见也是最重要的症状，见于90%以上病儿，通常是家长和医生偶然发现，外貌光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度；
诊断 发现小儿上腹部肿块，即应考虑肾母细胞瘤的可能；
治疗 接纳手术联合化疗和放疗的综合治疗可显著提高术后生存率；
首选化疗药物为放线菌素D(ACTD)、长春新碱(VCR)，两药联合应用疗效更好；
三、肾血管平滑肌脂肪瘤
又称肾错构瘤（AML），是一种由血管、平滑肌和脂肪组织组成的肾脏良性肿瘤，以中年女性多见，发病年龄多为30~60岁；
治疗：
1.观察等候 对于<4cm的肿瘤建议密切观察，每6~12个月监测肿瘤变革；
2.手术治疗 肿瘤>4cm，发生破裂出血的风险上升，可考虑行保存肾单元手术（NSS）；
第二节 尿路上皮肿瘤
一、膀胱肿瘤
泌尿系统最常见的肿瘤，其中90%以上为尿路上皮癌；
吸烟是最重要的致癌因素；
淋巴转移是最主要的转移途径；血行转移多在晚期，主要转移至肝，肺、肾上腺等；
临床体现：发病年龄大多数为50~70岁；男：女约为4：1；
血尿是膀胱癌最常见的症状；约85%的病人体现为间歇性无痛全程肉眼血尿；
中老年+吸烟史+无痛性肉眼血尿(全程血尿或终末血尿)+膀胱肿物=膀胱癌；
由于1/3膀胱癌与吸烟有关；吸烟是膀胱癌的常考题眼！！
中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见；
下列检查方法有助于确诊：
1.超声简便易行，能发现直径>0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查；
2.膀胱镜检查+活检 确诊主要方法；
注：膀胱肿瘤发生于侧壁及后壁最多；膀胱炎好发于膀胱三角区；
二、肾盂、输尿管癌
肾盂、输尿管癌统称为上尿路恶性肿瘤；多数为尿路上皮癌(约占90%）；
临床体现 最常见的症状主要是间歇无痛肉眼血尿或镜下血尿，偶可见条状血块；
中老年无痛性间歇性血尿，除怀疑膀胱肿瘤外，尚应考虑肾盂、输尿管癌可能；
第三节 前列腺癌
病理 95%以上的前列腺癌为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞；
临床体现 最常见的转移部位是淋逢迎和骨骼；好发于前列腺外周带；
实验室检查：PSA是前列腺癌重要的血清标记物，正常参考值为0~4ng/ml；
第四节 睾丸肿瘤
病因 睾丸肿瘤的病因不清，但与隐睾有密切关系；
病理 睾丸肿瘤早期即可发生淋巴转移；经血行转移可扩散至肺、骨或肝；
诊断 在诊断睾丸肿瘤时，推荐血甲胎卵白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素β亚基(β-HCG)、乳酸脱氢酶(LDH)为必查肿瘤标记物；
已能单独应用化疗治愈（常考）：精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、Burkitt淋巴瘤和急淋；
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隐睾处置惩罚原则
隐睾处置惩罚原则：
1岁以内 观察；
2岁以前 使用HCG；
2岁及以后 睾丸固定术、未降睾丸切除术；
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精索静脉曲张
可分原发性和继发性（肾癌导致的继发性精索静脉曲张 关注一下！！）
原发性精索静脉曲张多见于青壮年，以左侧发病为多；
左侧明显高于右侧的原因包罗：
1.左精索内静脉呈直角注入左肾静脉；
2.左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，回流受压；
3.静脉瓣发育不良；
4.静脉壁单薄；
继发性精索静脉曲张则多因为肾肿瘤压迫精索内静脉，或下腔静脉肾静脉癌栓，使静脉回流受阻所致等。
