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郁证发微———郁证麻木论
蒋 健
麻木是以自 觉局部或全身 肌肤肢体发麻、 蚁走感或无知觉为特征的常见病证。 古医籍多设专篇独立论述， 病因病机以风、 湿、 热、 痰、 瘀、 虚为主， 概治以补益气血、调和营卫、 祛风除湿化痰、 活血化瘀。 但有关郁证性麻木的证治却恒久受到临床忽视， 虽有古贤零星论述， 然迄今仍未获足够重视。 以致于部门麻木长治不愈却不知其所以然， 部门麻木治愈之后亦仍不知其所以然。
1 麻木的病因病机分类
清代顾靖远在《顾松园医镜》中比力全面地总结了麻木的病因病机： “麻木之症……亦有因气虚， 因血少，因气滞， 因死血， 因湿痰之不一， 各有的症可凭， 详审投剂， 庶不致误。”
1． 1 气虚气滞 李东垣在《续名医类案》中指出： “麻者， 气之虚也， 真气弱， 不能流通， 至填塞经络。” 其在《兰室秘藏》中又云： “如绳缚之久， 释之觉麻作而不敢动， 良久则自 已。 以此验之， 非有风邪， 乃气不可。 主治之， 当补其肺中之气， 则麻木自 去矣。” 清代吴谦《医宗金鉴》载： “气虚麻木， 用黄芪益气汤。”别的， 气滞亦可致麻木。 《诸病源候论· 风不仁候》谓不仁乃因“卫气实……使血气行不宣流”。 《医宗金鉴· 杂病心法要诀》《类证治裁》 均有按“气实麻木”“气滞麻木”辨治者。
1． 2 血虚失荣 明代汪机《医学原理· 痹门》云： “有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者， 有因血虚无以荣养筋肉， 以致经隧凝涩而作麻木者。” 明代张介宾《景岳全书》载： “非风麻木不仁等证因气血不至， 所以不知痛痒。 盖气虚则麻， 血虚则木。”认为气虚、血虚与麻木密切相关。
1． 3 营卫反面 《素问· 痹论》曰： “荣卫之行涩……皮肤不营， 故为不仁。”《素问· 逆调论》载： “荣气虚则不仁， 卫气虚则不消， 荣卫俱虚， 则不仁且不消。” 明代徐春甫《古今医统大全》云： “今夫麻木之证， 正经谓其不痛不仁， 病久入深， 荣卫之行涩， 经络时疏， 故不痛。”以上气虚、 气滞、 血虚、 营卫失和的病因病机互相密切关联。
1． 4 痰瘀阻滞 气虚、气滞均可导致痰饮、瘀血； 痰瘀既成， 可通过阻遏气血流通而发为麻木。 明代李梴《医学入门》根据麻木的连续性将有关的病机分为瘀血和痰饮： “木则非惟不知痛痒， 气亦不觉流行， 常木为瘀血碍气， 间木为湿痰。” 清代张璐《张氏医通· 麻木》则根据麻木程度将病机分为瘀血和痰饮： “麻则属痰属虚，木则全属湿痰死血。”清代俞震《古今医案按》也持类似观点： “若麻木兼作， 则有寒湿积痰死血之殊。”
1． 5 风湿痹阻
1． 5． 1 风寒湿痹阻 金代张子和《儒门事亲》载： “夫痹之为状， 麻木不仁， 以风寒湿三气合而成之。” 宋代《太平惠民和剂局方》云： “风寒湿邪， 客留肌体， 手足缓弱， 麻痹不仁。” 明 代李梴《医学入门》 云： “盖麻犹痹也， 虽不知痛痒， 尚觉气微流行， 在手多兼风湿， 在足多兼寒湿。”
1． 5． 2 风湿热痹阻 许叔微《普济本领方· 卷一》载：“风热成历节， 攻手指， 作赤肿麻木。”明代徐春圃《古今医统大全》认为： “三妙丸， 治湿热下流， 两脚麻木， 或如火烙之热。”明代龚信《古今医鉴》云： “麻木者， 因风湿热下陷入血分， 阴中阳道不可……治以参芪能助阳道，以当归能行阴道， 二术、 苓、 甘、 柏以除湿热， 柴、 升、 芍药以升提之。”
1． 6 情志抑郁 情志不遂、气机郁滞所导致的麻木即为郁证性麻木。 其中， 情志不遂为病因， 气机郁滞为病机， 也包罗因气机郁滞所衍生出来的诸如以上气滞气虚及痰瘀阻滞等诸种病机在内。 情志抑郁的病脉证治有其特有的规律， 作为本文之重点讨论如下。
2 郁证性麻木病脉证治概述
2． 1 病因 《内经》早曾提出惊恐可致麻木。 《素问·血气形志》载： “形数惊恐， 经络不通， 病生于不仁， 治之以推拿醪醴。”隋代医家杨上善在《黄帝内经太素》中注释道： “惊恐伤肾， 形多惊惧， 邪客筋脉， 筋脉不通， 肾之应也， 痛生筋脉皮肤之间， 为痹不仁， 故以推拿醪醴。”清代医家薛雪在《医经原旨 》中亦注释道： “惊者气乱，恐者气下， 数有惊恐则气血散乱而经络不通， 故病不仁。 不仁者， 顽痹弱也。”《中藏经》进一步指出凡愁忧思喜怒等七情变革均可导致麻木： “气痹者， 愁忧思喜怒过多， 则气结于上，久而不消， 则伤肺， 肺伤则生气渐衰， 则邪气愈胜……冲于右则右不仁。 宜节忧思以养气， 慎喜怒以全真， 此最为良法也。”金元时期朱丹溪《丹溪手镜》认为忧思可致麻木：“忧思者， 肌肉濡渍， 痹而不仁。”
2． 2 病机 明清以降， 更多医家发现情志不遂可致麻木。 黄元御《伤寒悬解》指出其病机在于肝气郁结： “肝气不达， 郁而生热， 归于阴股， 与下之阴气两相郁动， 令身不仁。”
陈士铎《辨证录》亦持相同观点： “人有舌下牵强，手大指、次指不仁， 两臂麻木， 或大便闭结， 或皮肤赤晕， 人以为风热之病也， 谁知是恼怒所致， 因郁而成者乎……然非无因而至， 因肝气不伸， 木克胃 土， 则土虚而不能化食， 遂失养于臂指经络之间， 而麻木不仁之症生……治法必须通大肠而健胃， 又必平肝以补血。”
李用粹《证治汇补》 增补了 心神失养致麻木的病机： “眩晕麻木， 有遍身 麻木， 随即眩晕不省， 良久方苏者， 其症有三， 或风中于外， 或痰动于中， 或心虚所致。盖心之所养者血， 所藏者神， 气虚则营运不到， 而血亦罕至， 由是心失所养而成昏晕。” 根据其所描述的遍身麻木伴眩晕、不省人事的情况来看， 可能包罗了 中风、痰厥（类癔症性发作）。
2． 3 治疗 对于郁证性麻木的治疗， 陈士铎《辨证录》
提出 “平肝以补血”。 明代薛已《内科摘要》记载： “一妇人， 善怒， 舌本强， 手臂麻。 余曰： 舌本属土， 被木克制故耳。 当用六君加柴胡、 芍药治之。” 其所用方药与上述陈士铎《辨证录》中所提出的证治亦相符合。明代龚廷贤《寿世保元》主张用疏肝理气、 解郁开结的方药治疗七情六郁所致的手足麻木： “一论妇人七情六郁， 气滞经络， 手足麻痹。 宜开结舒经汤（紫苏、陈皮、香附、台乌、 川芎、 苍术、 羌活、 南星、 当归、 桂枝、 甘草， 上锉， 生姜三片， 入姜汁、 竹沥服）。” 其在《万病回春· 卷四》中进一步说明开结舒经汤主治“妇人情志不遂， 气滞经络， 手足麻痹”。
李梴《医学入门》 则提出用《太平惠民和剂局方》中的乌药顺气散（乌药、 陈皮、 麻黄、 白 僵蚕、 川 芎、 枳壳、甘草、桔梗、白芷、 干姜） 治疗“心抑愦乱”之手足麻木。 其云： “凡觉手足麻木， 肌肉蠕动， 如有虫行， 心抑愦乱， 宜乌药顺气散。”该方与开结舒经汤大同小异， 主要功能在于疏肝理气、解除六郁。
清代林佩琴《类证治裁》 指出： “妇人因悒郁气结者， 致发麻痹者， 当舒郁， 逍遥散加香附、川芎。”俞震《古今医案按》记载： “江篁南治一贵妇寡居。月候不调， 常患寒热， 手足或时麻木， 且心虚惊悸， 或心头觉辣诸治不效， 诊其肝脉弦出左寸口， 知其郁而有欲心不遂也， 乃以乌药、香附二味投之， 二服诸证俱减。”
难能可贵的是， 古人对郁证性麻木提出了 疏导情志的非药物疗法。 例如， 明 末清初李延昰在《脉诀汇辨》中， 对《素问· 血气形志》篇“治之以推拿醪醴”句解释道： “形体劳苦， 数受惊恐， 则亦不乐， 其经络不通，而不仁之病生。 如重不知寒热痛痒也。 当治以推拿，及饮之酒药， 使血气宣畅。” 《中藏经》“宜节忧思以养气， 慎喜怒以全真， 此最为良法也”一句则明示， 对于郁证性麻木（气痹）的治疗而言， 节忧思、慎喜怒以保持良好心态， 或许较之服药更为有效。
3 郁证性麻木的临床特征
3． 1 具有情志致病的特征 如同古代文献所指出的，
凡愁忧思喜怒、 惊恐、 肝气不达不伸、 悒郁气结、 善怒、心抑愦乱、心虚惊悸等七情六郁皆可致麻木发生； 病机依次涉及肝、心、肾、肺以及脾胃等脏腑， 并与经隧络脉不通畅有关。 今世中医亦有许多有关情志不遂导致或加重麻木的临床报道 ［19-21］ 。 郁证性麻木通常多伴有失眠、多梦、焦虑、 烦躁、 头晕、 心悸、 胸闷、 气短、 健忘、 周身疲惫乏力等神经衰弱类症状 ［22］ ， 具有广泛性、多样性临床体现的特征 ［23］ 。
3． 2 麻木症状具“怪异性” 郁证性麻木主要有以下
“怪异性”特点。 ①麻木的部位异乎寻常， 通常不符合神经支配区域或解剖分布原则， 如周身麻木 ［24］ 、麻木范围与面积较广 ［25］ ； ②麻木的消 长异乎寻常， 呈游走性 ［22］ ， 具有“风”性善行而数变的特性； ③麻木的水平轻重变革异乎寻常， 时显时止， 日 轻夜重， 通常可随患者情绪或自身注意力的变革而异 ［25］ ； ④麻木的起止、发作异乎寻常， 如卧则周身 麻木 ［24］ ， 或出现出周期性、 复发性， 如经期鼻唇舌麻而经后消失 ［26-27］ ； ⑤麻木的陪同心不遂也， 乃以乌药、香附二味投之， 二服诸证俱减。”
难能可贵的是， 古人对郁证性麻木提出了 疏导情志的非药物疗法。 例如， 明 末清初李延昰在《脉诀汇辨》中， 对《素问· 血气形志》篇“治之以推拿醪醴”句解释道： “形体劳苦， 数受惊恐， 则亦不乐， 其经络不通，而不仁之病生。 如重不知寒热痛痒也。 当治以推拿，及饮之酒药， 使血气宣畅。” 《中藏经》“宜节忧思以养气， 慎喜怒以全真， 此最为良法也”一句则明示， 对于郁证性麻木（气痹）的治疗而言， 节忧思、慎喜怒以保持良好心态， 或许较之服药更为有效。
