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写病历实在是临床医生的大事，除了繁重的写作打字工作量外，更重要的——也是我到高年住院医才明白的——病历的写作简直能实实在在地反映一个医生的临床思维水平，写病历是最好的临床思维锻炼这句话一点都不假。
题目超宽泛的，既然说是经验，那病历的重要性、尺度写法、基本要求也就不消赘述了，颖川华、黄衔老师所说的非常具体，而芮元祎博士所说的也是非常具体的外科医生病历要求，以下不再复述，集中还是说个人的经验吧，得益于之前屡屡改我病历让我回锅重来的各位主治和副高以及屡屡被我批病历然后实验打去回锅重来的实习医生们。
内科病历内容主要分三种：流水账或者有选择性的流水账式的，如入院记录、每日病程的客观部门；需要精练总结，着重描述自己的思路和上级医师思路的，包罗首程、查房意见；要是不他妈赶紧写完就会被轮的，门急诊病历。下面按这三类的要点来讲：
1、客观病历
客观病历内容的最基本要求就是客观，然后就要求具体、详细，练习的目标应该是简明扼要。或者说，首先要不记错帐，然后学会记详细流水账，最后练到能直接吐出个财政报表来。
客观，要求的就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。患者所说的症状和所用的原始语言，一来并非尺度的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的描述是需要写病历的医生自己去客观化的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。另一方面，客观意味着不能曲解事实。我认可我偶尔还是会有曲解事实的情况，多数是熟人入院，针对治疗指征、报销要求等对事实进行蓄意地“修饰”，但对于正常写病历的情况，这是应该尽量制止的。无意堕落时容易出现的情况就是低年资医生问病史时病人回答了，想固然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果，一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下是否没有误解。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问的，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。回头去问吧，不可耻，我最菜的半年里这么问，病人反倒都觉得我有责任感，或者借嘘寒问暖之便顺便补问也是个保面子的好措施。（题外话：结果就是一堆病人都说那个梁医生啊整天都来看我……）
具体详细，这影响到每一个环节。很多医学生听这个都听腻了，我直接举例子吧。
症状方面的，胸痛是心内科的主要工作了，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习医生在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变革规律都影响到对病因的判断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。另外即使明确是冠心病，发作的频率、连续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的原理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。
用药治疗经过也一样，在北大医院时本院的内科轮转医生都写得很细致，相关用药只要能追溯到的一律写清楚，恒久诊治的病人的现病史甚至能两页长，到新东家以后基本就见不到了。当我还是实习医生时经常觉得这样毫无须要，当我还是低年住院医时心里十万个不情愿地去写，到了成为高年住院医学会从主治的角度去看病人时就毫不含糊地认同为自己的基本工作了，现在对着一堆写得语焉不详的，每每读着糟糕的病历心里就一万匹草泥马在奔驰……首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合
