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导语：2021年8月25日，世界卫生组织（WHO）发布了首部成人高血压药物治疗指南，对于初始降压药物的选择，提出了明确建议：血压凌驾140/90mmHg，优先选择单片复方制剂（SPC）（以提高依从性和长期性）【1】。这是SPC继2018欧洲高血压指南后再一次被优先推荐。大量临床研究资料显示，SPC使用率提升可显著提高血压达标率78％【2】，且有降低药物副作用、掩护靶器官等多方面获益【3】。
01
WHO新指南推荐
优先单片复方制剂（SPC）【1】
图1.WHO《成人高血压药物治疗指南》关于联合用药的建议
建议5：联合用药
成人高血压的药物治疗，WHO建议初始联合用药治疗，首选单片复方制剂(以提高依从性和持久性)。联合治疗中使用的降压药物应从以下三类药物中选择：利尿剂(噻嗪类如氢氯噻嗪或噻嗪类类似物如吲达帕胺)、ACEis/ARBs和长效CCB（有条件推荐，中等质量证据）。
实施建议：
基线血压高于目标血压≥20/10 mmHg时，联合药物治疗可能特别有价值。
单片复方制剂治疗提高了服药依从性、长期性以及血压控制。
02 单片复方制剂（SPC）临床应用的优势
SPC是常用的一组高血压联合治疗药物，通常由差别作用机制的两种或两种以上的降压药组成。调查显示，单片复方制剂使用率的提升与整体血压达标率提升呈正相关。美国北加州凯撒医疗集团（KPNC）高血压计划的结果显示， 2001-2009年近10年间，SPC处方百分比从不到1％增加到27.2％， 血压达标率从44％升高到＞80%【4】（图2）。
图2.美国北加州凯撒医疗集团高血压计划研究显示
近10年间的血压达标率和SPC使用比例趋势
03 SPC的类型及临床评价
临床上根据降压药物的作用机制、高血压患者的血压水平、危险因素、靶器官损害及合并的相关疾病等因素选择应用差别的SPC，体现高血压治疗的个体化。目前，在国内常应用的治疗高血压的SPC有以下几类方案：CCB联合ACEI/ ARB、ACEI/ ARB联合噻嗪类利尿剂、CCB联合利尿剂、CCB＋ACEI/ ARB＋噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂组成，多数每天口服1次，使用方便，可改善治疗的依从性及疗效。临床数据显示， ARB＋噻嗪类利尿剂组合的复方制剂为目前临床应用最多的类别（图3），如厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪等，那么他们之间有何区别呢？
图3.2020年差别类别的复方降压药的临床应用占比
（数据来源：米内网）
虽然ARB类药物均有苯并咪唑环，但每种药物因对咪唑环的修饰各不相同，导致理化特性差别，如脂溶性、组织穿透性、AT1受体亲和力等存在差别，因此，差别 ARB 的半衰期和降压效果也有所差别。替米沙坦以特异的异芳香基团修饰，使该药具有较强的脂溶性和组织穿透性，与 AT1受体亲和力更高，对 Ang Ⅱ拮抗性更强， 具有强效、长效（半衰期为24小时）、宁静等特点【5】【6】。
在各SPC中，差别的ARB达峰时间和血浆半衰期亦有所差别（图4）。
图4.各SPC中ARB达峰时间、血浆半衰期比力
（数据来源：药品说明书）
从上图可见，替米沙坦氢氯噻嗪中的替米沙坦达峰时间只需0.5-1小时，且血浆半衰期长达24小时，更能快速长效的平稳控制血压。在2017《高血压合理用药指南》中指出，高血压治疗优先使用每日1次给药而有连续24小时降压作用的长效制剂，以有效控制夜间和晨峰血压，更有效地预防心脑血管病并发症的发生【5】。
04 替米沙坦氢氯噻嗪降压效果如何？
在动态血压监测评价复发替米沙坦的降压疗效中，对轻中度高血压患者予以替米沙坦氢氯噻嗪（苏州中化药品工业有限公司 40mg/12.5mg）1-2片，qd，治疗8周【7】。结果显示：24 h、日间、夜间平均收缩压和舒张压与治疗前比力均有显著性降低（p<0.01)（图5），同时血压负荷显著下降（p<0.01)（图6）。
图5.治疗前后24h平均血压的变化
图6.治疗前后血压负荷变革
复方替米沙坦使日间、夜间的血压均得到有效控制，有利于靶器官的掩护。另外，复方替米沙坦还有效降低了全天的血压负荷，而血压负荷被认为是比偶测血压或动态血压更好地反映心脏和血管异常的指标【7】。24小时内平稳降压，可以制止因血压过度颠簸造成的器官损害并有效阻遏清晨觉醒后的血压骤升，降低心脑血管事件的发生。
结语：多数原发性高血压需要使用2种以上的降压药物，SPC（单片复方制剂）可优化高危高血压患者的血压管理，提高降压效果和患者依从性，越来越多地被推荐为首选用药。替米沙坦氢氯噻嗪片可24小时平稳控制血压，显著提高血压达标率，减少血压颠簸，在有效降压同时掩护靶器官、预防心脑血管并发症，值得在临床推广使用。
参考文献：
[1].Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. www.who.int.August 24,2021
[2].《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治, 2019, 019(001):1-44.
[3].Gradman AH,Parise H,Lefebvre P,et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study[J].Hypertension,2013,61(2):309-318
[4].赵连友,李妍.重视单片复方制剂治疗高血压的临床应用[J].中华高血压杂志,2021,29(7):601-604.
[5].国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第 2 版）[J].中国医学前沿杂志,2017,09(7):28-126.
[6].Ohno K , Amano Y , Kakuta H , et al. Unique "delta lock" structure of telmisartan is involved in its strongest binding affinity to angiotensin II type 1 receptor[J]. biochemical & biophysical research communications, 2011, 404(1):0-437.
[7]丁茹, 顾兴建等. 动态血压监测评价复方替米沙坦的降压疗效[J]. 中国临床药学杂志, 2008, 17(2):79-81.
作者简介：
蔡文标 徐州矿务集团总医院 主任医师
1993年结业于徐州医科大，结业后一直在从事心血管内科临床及教学工作。
现任徐州市医学会心血管病学专业委员，世界中医药学会联合会高血压专业委员会理事，矿总院内科教研室副主任，心内科诊疗组长，能够熟练处置惩罚心血管常见疾病、多发疾病的诊断处置惩罚，尤其擅长于对高血压的处置惩罚，并于1996年开始参加开展冠脉介入治疗及心脏起搏器治疗术。于1998年到北大一院进修学习，提高了业务水平。编写或到场编写高血压、冠心病科普知识宣传手册、实用内科急诊手册，并在国家和省级专业刊物上发表论文20余篇，协助完成省、市级课题多项。
