编辑：闽商界 来源：闽商界
作者 | 周林林
单元 | 华北理工大学附属医院
前 言急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是一种以早幼粒细胞分化受阻为主要特征的急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)亚型，约占人类急性白血病的6%~9%，占人类急性髓系白血病的10%~15%，多见于成人。临床体现主要以发热、感染、贫血、细胞浸润及弥散性血管内凝血(DIC)等为主，是一种临床体现极其凶险的白血病类型！该类疾病作为形态室的危急值，对于APL的诊断始终是诊断的重中之重，诊断必须快上加快，早一天诊断，早一天治疗，结局完全不一样，阴阳之隔一线间。
案例经过临近下班时，接到血液科老师的电话，希望帮助看看一名急诊患者的外周血片。由于该患者三系减低，镜下白细胞数量较少，但一类异常细胞引起了我的注意，“异常早幼粒细胞”？于是第一时间拨通了临床医生的电话，询问患者基本情况并告知形态高度怀疑M3细胞。
患者基本情况：主诉月经出血量大1周，牙龈出血5天，乏力3天。
现病史:患者1周前出现月经量大，5天前无诱因出现活动性牙龈出血，3天前出现乏力，活动时为主，伴头晕、头痛，恶心且伴低热，Tmax 38.2℃，无畏寒及寒战，发热以午后为主，曾就诊于外院查血通例:WBC 2.13x109/L，NEU 0.63x109/L，HGB 67g/L，PLT 19x109/L。现为进一步治疗，急诊以全血细胞减少待查收入我院。自发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，巨细便正常，体重无明显增减。
既往史:否认肝炎、结核等感染病史；否认高血压、冠心病及糖尿病病史；否认过敏史；无手术及外伤史；无输血史。
查体：生命体征平稳，重度贫血貌，胸骨压痛，牙龈活动性出血，浅表淋逢迎无肿大，口腔无溃疡，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢不肿，病理征阴性。
案例分析中年女性，三系减低，急性起病，牙龈出血，月经出血量大，为快速诊断，形态室排头兵，第一时间发现“异常早幼粒细胞”，陈诉临床，及时进行干预，接下来完善其他检查，开启了急性白血病MICM综合诊疗模式。
(一)血通例结果及散点图如下图1，血通例结果：WBC、RBC及PLT均减低，通过白细胞散点图、白细胞警示信息。M3散点图特点为：粒细胞散点图明显上移至中上部，以上部最为致密（红色方框标注）。
图1
（二）凝血系列结果：凝血功能提示：PT延长，FIB减低，D-二聚体明显升高。
图2
（三）（M,Morphology）血细胞形态：外周血（图3），骨髓涂片（图4）中均可见异常早幼粒细胞，该类细胞胞体巨细不一，胞浆量较丰富，内外浆，内浆处含有细小的粉红色颗粒，细胞核扭曲不规则，核染色质细致，可见核仁及Auer小体（该病例未见“柴捆细胞”）。
图3
图4
（四）细胞化学染色：
图5
（五）(I,Immunology)流式细胞学检查：免疫表型分析（图6）：CD33强表达，CD13可异质性表达，CD117经常阳性，CD34、HLA-DR部门表达，少数病例如M3b，M3c型可表达CD34和CD2，CD2的表达与FLT3突变相关。一般不表达CD15、CD11b、CD11c和CD16，约10%APL患者表达CD56，与患者预后不良相关SSC较大，各荧光通道配景较高[1]。
图6
（六）(C,Cytogenetics)细胞遗传学：APL染色体异常以t(15;17)(q24;q21);PML-RARa融合基因为主，占90%之多。该病例核型为较复杂核型，可能与预后有关。
图7
（七）（M,Molecular）分子生物学：
图8
临床诊断:急性早幼粒细胞诊断明确，低危组。
治疗:本病例根据急性早幼粒细胞诊疗指南，加用亚砷酸联合维A酸诱导治疗，并予护肝，密切关注患者病情变革，不适及时处置惩罚。
自2023年12月11日入院，血通例及凝血结果趋势如下。
图9 临床治疗28天后复查外周血及骨髓形态学结果
总结与体会急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病（AML）的其中一种类型，被FAB 协作组定为急性髓细胞白血病M 3 型（AML - M 3），经常起病急骤，迅速恶化，出血倾向明显，易发生弥散性血管内凝血（DIC），被称为形态室的“危急值”，所以对APL做出快速准确的诊断至关重要。
本例患者正是基于临床医师与检验技师的密切配合，有效沟通，形态学快速有效的“揪出”M3细胞，临床第一时间应用全反式维甲酸联合砷剂进行诱导治疗，到达较好的治疗效果，挽救患者的生命，后期完善MICM其他检查，使诊断更加精准[3]。
急性早幼粒细胞白血病几种形态学分类：
1 FAB分型:分为普通M3和变异型M3；
2. WHO 2017 分型:多颗粒型APL和微颗粒型APL；
3.《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2014年版)》中将APL分为:
①M3a(粗颗粒型):颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核;
②M3b(细颗粒型):胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆;
③M3c(微颗粒型):少见，易与其他类型AML混淆。
备注：《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)》[4]沿用该分类。
这不但要求我们掌握典型的细胞形态，对于“不典型”如细颗粒及变异型的M3细胞更要加以识别。
在日常工作中，由于外周血细胞形态学具有更直观、更快速的优点，是诊断急性早幼粒细胞白血病的排头兵，所以在进行外周血细胞形态观察时，特别是白细胞少的情况下，一定要细心、细心、再细心查找是否有异常细胞。
作为一名检验工作者，每一项检查背后都有重要的作用，我们工作要保持严谨求精，不放过一点可疑，不留下一点空白，多看一眼，为每一份标本再多做一点努力，就可能多挽救一条生命。同时，也提醒各人不忽视生活的细节，如有身体，出现突然的乏力、心悸、出血和反复发热等不适及情况请及时就医！
参考文献：
[1].Swerdlow SH, Campo E, Harris Nil, et al. (Eds) : WHO Classification a fumours of Haematoietic and Lymphoid Tissues(Revised 4thedition) IARC:lyon 2017
[2].中华医学会自清学分会中国医师协会自液科医师分会中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)，中华血液学杂志,2018,39(3):179-183.
[3].彭勇泉.MICM分型在白血病诊断中的应用价值[J].上海医药,2016,37(23):59-61.
[4].中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018版) [J].中华血液杂志, 2018, 39 (3):179-183.
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