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二、肾病综合征
诊断尺度：
大量卵白尿（尿卵白>3.5g/d）、低白卵白血症（<30g/L）此两者为诊断的必备条件；
其余还有 水肿和高脂血症；
病因分类：
注：原发性和继发性？儿童、青少年和中老年（可考多选题，望周知）
肾病综合征的分类和常见病因病理生理：
（1）大量卵白尿
（2）低白卵白血症
肾病综合征时大量白卵白从尿中丢失,促进肝脏代偿性合成白卵白增加,同时由于近端肾小管摄取滤过卵白增多,也使肾小管分解卵白增加；
当肝脏白卵白合成增加不敷以克服丢失和分解时,则出现低白卵白血症；
除血浆白卵白减少外,血浆的某些免疫球卵白(如IgG)和补体身分、抗凝及纤溶因子、金属结合卵白及内分泌激素结合卵白也可减少；
（3）水肿
（4）高脂血症 病人体现为高胆固醇血症或高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂卵白（LDL）、极低密度脂卵白（VLDL）及脂卵白a升高，高密度脂卵白（HDL）正常或降低；
注：HDL理解为好的脂卵白，对人体有好处；LDL理解为坏的脂卵白，对人体有坏处；
儿童、青少年+典型肾病综合征（大量卵白尿>3.5g/d、低白卵白血症<30g/L）+电镜广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合消失=微小病变型肾病；
中老年+肾病综合征（大量卵白尿>3.5g/d、低白卵白血症<30g/L）+光镜下肾小球基底膜钉突形成+肾静脉栓塞（血栓形成）=膜性肾病；
膜性肾病患者出现突发腰痛或肋腹痛+血尿、卵白尿加重+肾功能受损=肾静脉血栓形成；
注：钉状突起—膜性肾病；
足突融合消失—微小病变型肾病；
易并发肾静脉血栓栓塞—膜性肾病；
双轨征—系膜毛细血管性肾小球肾炎；肾病综合征并发急性肾损伤以微小病变型肾病居多；
并发症：
（1）感染
（2）血栓和栓塞 肾病综合征患者易并发血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见；
（3）急性肾损伤 因有效血容量不敷而导致肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症；
少数病例可出现急性肾损伤，尤以微小病变型肾病者居多；
（4）卵白质和脂肪代谢紊乱
注：微小病变型肾病病理改变轻微，预后好，但肾病综合征并发急性肾损伤以微小病变型肾病居多（这点很特殊，需要注意）
治疗：
（1）利尿消肿：
对肾病综合征的病人利尿原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不敷、加重血液高凝滞倾向，诱发血栓、栓塞并发症；
（2）免疫抑制治疗：糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素：原理？使用原则？看疗效需要8~12周；
1.糖皮质激素(简称激素) 通过抑制免疫炎症反应,抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿卵白的疗效；
使用原则为：
①起始足量：常用药物为泼尼松1mg/(kg·d)，口服8周,须要时可延长至12周；
②缓慢减药：足量治疗后每2-3周减原用量的10%,当减至20mg/d时病情易复发,应更加缓慢减量；
③恒久维持：最后以最小有效剂量(10mg/d)再维持半年左右；
细胞毒药物：不作为首选或单独治疗用药；
环磷酰胺：国内外最常用的细胞毒药物；
主要副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应和出血性膀胱炎；
（3）钙调神经卵白抑制剂 环孢素A；
注：
ACEI或ARB均可减少卵白尿；
降低胆固醇为主 选择HMG-CoA抑制剂；即他汀类；
减低甘油三酯为主 选择贝特类；如非诺贝特；
注意：
（1）糖皮质激素 （首选 最主要）：使用原则是 起量足、时间长、缓减药、长维持；
常用药物为泼尼松 1mg/(Kg.d)，口服8~12周；
糖皮质激素治疗肾病综合征的疗程为8~12周；
考题中经常给出某个患者治疗疗程不满8周，此时尿卵白依旧阳性，让你选择下一步治疗步伐，正确的治疗步伐是原剂量继续治疗到8周；
（2）细胞毒药物不作为首选或单独治疗用药；
三、尿路感染
尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）+无全身症状（即使有发热，体温<38.0度）=急性膀胱炎；
尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）+全身症状明显（发热>38度、血白细胞升高等）+（或肾区叩击痛）+（或出现白细胞管型）=急性肾盂肾炎；
尿路感染最常见的致病菌为大肠埃希菌；
最常见上行感染，其余有血行感染、直接感染和淋巴道感染；
注意：单次导尿后，尿感发生率约为1%-2%，留置导尿管1天感染率约50%，凌驾3天者，感染发生率可达90%以上；
无症状性菌尿：患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状；致病菌多为大肠埃希菌，患者可恒久无症状，尿通例可无明显异常，但尿培养有真性菌尿；一般无尿路刺激征，无寒战高热、白细胞升高等全身症状；
尿道综合征：常见于女性,病人有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状,但多次检查均无真性细菌尿。部门可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起,也可能是衣原体等非细菌感染造成；
膀胱穿刺尿培养结果最可靠；
注意：尿感一定有真性细菌尿（尿菌培养阳性），但尿通例可以正常，好比无症状性细菌尿；尿道综合征一定没有真性细菌尿（尿细菌培养阴性），但尿通例可以有异常，好比出现脓尿（WBC>5/HP）；
慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外,尚需结合影像学及肾脏功能检査；
(1)肾外形凹凸不平,且双肾巨细不等（即等小不等大）
(2)静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形,缩窄；
(3)连续性肾小管功能损害；
具备上述第(1)、(2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性肾盂肾炎；
注：肾小管损害为主（高尿钠、固定性低比重尿和低渗透压尿）；
鉴别诊断：
慢性肾小球肾炎：慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时,应与慢性肾小球肾炎相鉴别；后者多为双侧肾脏受累，对称性缩小,且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出,并常有较明确的卵白尿、血尿和水肿病史；
而前者常有尿路刺激征,细菌学检查阳性,影像学检查可体现为双肾不对称性缩小；治疗：急性膀胱炎首选3日疗法；急性肾盂肾炎首选2周疗法；
无症状性菌尿是否治疗目前有争议,一般认为不需治疗,但有下述情况者应予治疗：
①妊娠期无症状性菌尿；
②学龄前儿童；
③出现有症状感染者；
④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者；
根据药敏结果选择有效抗生素,主张短疗程用药；
注：急性膀胱炎—3日疗法；
孕妇急性膀胱炎—1周疗法；
急性肾盂肾炎、孕妇急性肾盂肾炎—2周疗法；
肾盂肾炎复发—6周疗法；
妇女无症状性菌尿—不予治疗（恒久观察未见不良后果）；
孕妇无症状性菌尿—必须治疗（治疗可掩护母亲和胎儿）；
学龄前儿童无症状性菌尿—必须治疗（儿童免疫力低）；
老年人无症状细菌尿—不予治疗（治疗与否与寿命无关）；
妊娠期尿路感染治疗：
妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物,如阿莫西林、呋哺妥因或头孢菌素类等；
孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3-7天；
孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗,可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素,疗程为两周；
反复发生尿感者,可用呋哺妥因行长程低剂量抑菌治疗。
总结：革兰阴性杆菌为最常见的致病菌，其中以大肠埃希菌最常见；
（1）临床常用B-内酰胺类抗生素（如半合成青霉素、头孢菌素，肾毒性小）；
（2）通例用药疗程：急性膀胱炎3日疗法；急性肾盂肾炎2周疗法；
（3）大环内酯类抗生素（如红霉素）主要针对革兰阳性菌，临床上主要用于治疗衣原体、支原体、军团菌感染，不适合本病的治疗；
（4）不宜使用肾毒性大的氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素、链霉素和阿米卡星）
注：1.复杂性尿感的定义：伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染（重要）；
2.急性膀胱炎和急性肾盂肾炎的鉴别：（1）是否有白细胞管型（因为尿中管型的出现源自卵白质或细胞身分在肾小管内凝固、聚集，故急性膀胱炎不会出现白细胞管型）；所以看见有“白细胞管型”，应该首先考虑“急性肾盂肾炎”；
（2）是否有肾区叩击痛 急性膀胱炎一般无 急性肾盂肾炎一般有；
（3）是否有全身感染症状 急性膀胱炎一般无（少数患者发热，体温<38度），而急性肾盂肾炎有（发热，体温多大于38度）；
可根据题干体温值来鉴别：>38度的首先考虑为急性肾盂肾炎;
