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借这篇小文章，分享一下自己的经验，希望对各人的工作有益。
文｜刘铁权
来源｜医学界消化肝病频道
最近临床工作中，经历了一些虽然看上去并不复杂，但是诊断过程多少有些曲折的病例。总结下来感觉作为一个内科医生，大量的知识储备、完备的临床思维非常重要。
临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充实的沟通和交流，进行病史收罗、体格检查和须要的实验室检查，得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭和人文配景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。
下面通过临床工作中遇到的四个真实病例，与各人分享自己的体会。
01
反复低钠、低钾
患者，女，50岁。近期出现乏力症状，于门诊化验，明显低钠、低钾，门诊医生具体诊治不详。症状连续，后来收入病房，给与补钠补钾后症状好转出院。
一日夜间症状加重，急诊收入病房。除了化验普通生化指标，没做特殊检查，静脉及口服补钾补钠。
虽然这时候我也不知道是什么病，但是在我的知识储备里内分泌系统及一些少见的肾脏疾病可以引起电解质紊乱。接着分析患者出没有导致摄入减少的因素、尿便没有明显变革，所以这时高度怀疑是内分泌系统的问题。
越日上班找来内分泌的老医生会诊，结论是患者怀孕生产时有大出血，垂体低功引起了肾上腺低功。给与替代治疗，患者化验指标很快改善。
我们不能仅仅满足于低钾血症、低钠血症、电解质紊乱的临床诊断，应该去挖掘表象背后的病因。
02
大细胞性贫血
患者为中老年男性，几年前因为胃癌行胃全切，术后反复出现贫血，血通例结果均提示大细胞性贫血。住院期间输血、注射维生素B12，每一段时间反复住院。这次正好来复查胃镜。
面对诊断不明的患者，我习惯性地翻阅电子病例，简单问了问平时吃什么药，患者的回答是平时什么药都不吃（实际上平时可能间断吃维生素B12）。
大细胞贫血一般是由于缺乏维生素B12或叶酸导致。由于经济条件的改善，单纯的营养不良几乎很少见。维生素B12的吸收有赖于胃黏膜正常的分泌功能和连续完整的肠道。胃全切后就失去了吸收维生素B12的基础——内因子。
这种情况下，治疗方法就是终身注射、而非口服维生素B12。可能是患者的依从性问题，没有遵从医嘱导致的。
03
小细胞性贫血
患者中老年男性，近几年反复出现贫血，经过骨穿、血通例、生化等检查，明确为缺铁性贫血。
即使在大医院治疗后，还是反复贫血。做肠镜的时候我就问他是什么原因导致的缺铁，患者表现不知道。肠镜很快进到了回肠末端，黏膜都是光滑的。和往常不一样，我继续进镜将近20cm，终于见到一处近环腔的溃疡、白苔、管腔略狭窄。这时患者出现了不耐受的体现，不得不绝止进镜。后来患者才说，以前有人怀疑他是克罗恩病，但是也没有系统的诊治，也没有克罗恩病的典型症状。
我们都知道，红细胞生成的物质基础，其中铁、叶酸、维生素B12是三个重要部门。但是缺铁性贫血绝对不是一种病，它只是很多种疾病的临床体现。单纯的营养不良缺铁已经很少见，更多的是消化道失血、月经过多失血和慢性病性贫血。对于成年男性，无疑消化道失血是最多见的，先通过最简单的化验便潜血确认是否存在消化道失血，甚至是进行连续的监测，最好是能够接纳敏感度更高的免疫法来检测便潜血。
正确的临床思维，要求我们要先确立疾病的因果关系，只有沿着正确的因果关系，才气逐渐寻找证据、完善证据链条。仅有正确的思维还不敷，疾病数目众多、典型和不典型的都有。只有富足的知识储备，才气应对这些挑战。对于那些比上面病例复杂更多的疾病，知识胜过经验。
04
腹痛待查
患者老年女性，夜班时急诊以“腹痛待查”收入院。
去询问病史的时候，患者要翻身坐起来，就这么一个动作我就怀疑患者不是腹痛，而是腰痛引起的。患者如果腰痛，翻身起床的特点是很明显的，首先把身体侧翻过来，之后用手拄着床，靠手臂力量把身体推起来，同时脸上有痛苦的心情。
果然，查体的结果是腰椎局部压痛。最终的诊断结果是肺癌、腰椎转移。这是由于腰椎疾病引起的腹部牵涉痛。
这个病例提示我们，一定要注意细节的观察，同时脑海里时刻想着腹痛的鉴别诊断，不但仅是肚子里的东西会引起腹痛。通过细节，找到最佳的切入点，一步步完成诊断。其实这个患者根据入院通例，也应该去拍胸片，腰痛会做个CT，不至于漏诊。区别在于我们应该尽量争取沿直线到达终点。
总结
临床思维是面对疑难问题的一种刨根问底的精神，遇到已有的诊断不能解释整个疾病情况，要抱着怀疑的态度，去重新思考。平时要注重知识的积累，善于在错综复杂的情况中总结病例最主要的体现。分别对每种特征体现进行鉴别诊断，获得多条线索，如果多条线索会有一个交叉点，这个点可能就是最后的诊断。
简单总结一下，我认为临床思维就是在针对疑难疾病诊断、鉴别诊断过程中，综合运用掌握的知识、在问诊和查体基础上合理利用辅助检查，最终得出结论的过程。
要做好这个过程，有两个方面很重要：
一、大量的知识储备：经验再丰富的医生也总会有一天碰上没见识过的病例，这时候起作用的就不是经验，而是知识储备了，这点对年轻医生相对更为重要。好比我工作不久后遇见的第一例腹主动脉夹层，如果我不知道这个病，根本也不会去想这个诊断。
二、时刻把患者的利益放在首先的位置：这一点是毋庸置疑的，尤其是面对一个很危重的、诊断不清的患者，任何一个医生都会想着怎么做出正确的诊断。但是面对一个慢性的、不太急的患者，有时我们的一个大意，可能就会延误疾病的诊治。
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