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住院期间的病历主要包罗住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。但并不是全都要写，而是根据实际工作的具体情况适当增减。每一个新收的病人，医生都要在24小时内为其书写完整的住院病历。
1.完整住院病历的格式和内容
（1）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单元、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠水平。
（2）病史主诉：本次就诊最主要、最明显的症状（或体征）及其性质和连续时间。特别要注意的是主诉写的是患者自身的描述，而不是你给他下的诊断，好比老慢支病人，即便是患者已经知道自己是老慢支，也要写“因反复咳嗽、咳痰10年入院”而不能写“因慢性支气管炎10年入院”。同时还要注意，如果一个人患多种疾病，主诉不是写所有的病，也不是写最严重的病，而是写本次是因为什么病而就诊。
现病史：围绕主诉，即本次就诊的病，而不是所有病，详细记录从发病至就诊时的进展、转变及治疗经过。通常包罗发病时间、起病时情况、主要症状特点、陪同症状、病情进展情况、诊治经历等。可记录与目前疾病有重要关系的伴发疾病。
既往史：记录患者一般健康情况、预防接种史、感染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾等。在这里可以记录患者曾经患过的各种病及其处置惩罚步伐。
个人史：简要记录患者的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状态等。
婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。
月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠与生育胎次、人工或自然流产史等。特别需要注意的是男患者需要把月经及生育史删掉，很多同学把模版粘贴复制过来，忘记改动此处，闹出男患者也有月经史的笑话。
家族史：直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因，有无遗传病、家族性疾病及感染病等情况。
（3）体格检查
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
一般状况：发育、营养、体位、步态、面容与心情、神志意识、能否与医师合作等。
皮肤、黏膜：颜色、湿度、弹性，是否有水肿、出血、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、毛发等，并明确记录其部位、巨细及形态。
淋逢迎：全身或局部浅表淋逢迎有无肿大及其部位、巨细、数目、压痛、硬度、移动性，有无瘘管和瘢痕等。
头部及其器官
头颅：巨细、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、分布）。
眼：眉毛（有无脱落），睫毛（是否倒睫），眼睑（有无水肿、下垂、运动状况），眼球（是否凸出、凹陷、运动状况，有无震颤、斜视），结膜（是否充血、水肿、惨白，有无出血、滤泡），巩膜（有无黄染），角膜（有无混浊、瘢痕），瞳孔（巨细、形态、对称性、对光及调节反射）。
耳：听力、有无分泌物、乳突有无压痛等。
鼻：有无鼻翼扇动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血；鼻中隔是否歪曲。
口腔：气味，唇（色，有无疱疹、皲裂、溃疡），牙（有无龋齿、缺牙、义齿、残根，并注明其位置），牙龈（色泽，有无肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、运动，有无溃疡、震颤、偏斜），扁桃体（巨细，有无充血、分泌物、假膜），咽（色泽、反射、有无分泌物），喉（发音）。
颈部
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征、颈动脉或颈静脉异常搏动，气管位置，甲状腺（巨细、硬度，有无压痛、结节、震颤、杂音）。
胸部
胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、压痛，弹性；呼吸（频率、节律、深度）；异常搏动；乳房（巨细，有无肿块等）；静脉曲张。肺脏。
视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，肋间隙变宽或变窄。
触诊：呼吸活动度，语颤，胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界及肺下界移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音），有无干、湿啰音和胸膜摩擦音，语音传导情况。
心脏
视诊：心前区是否隆起，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围及水平。
触诊：心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期间）、心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距前正中
