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作者：李苏宜
中国科学技术大学附属第一医院——
肿瘤营养与代谢肿瘤科主任、临床营养科主任
医学博士 博士生导师 肿瘤内科主任医师
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员
从事肿瘤内科临床33年，发表学术论文逾200篇。
文章来源：肿瘤代谢营养治疗
已授权《中国临床营养网》转载
接上一期：【李苏宜】肿瘤营养代谢内科临床技术概述（1）
（图片来自微信公众平台公共图片库）
肿瘤营养代谢内科（Department of Oncology Nutrition and Metabolism）又称肿瘤营养内科。整合肿瘤内科和临床营养科的临床质量体系、技术方案和岗位基础上，针对营养不良肿瘤患者开展规范的临床营养干预和抗肿瘤药物治疗，是肿瘤内科的全新分支学科。
肿瘤营养代谢内科的工作体系包罗营养风险筛查、筛查营养评估和综合性评估的三级医院诊断，营养代谢调节治疗和抗肿瘤药物治疗的实施，以及减除或缓解营养代谢相关不良症状体征。有效克服了学科划分所造成的人为的上述固有诟病。从临床实际需求出发，以“传承基础上的创新”的方式，依据符合临床流程、应用方便，保障医疗质量和宁静的临床技术系列路径，引导医护营养师在诊疗过程中以救治患者、保障医疗质量和宁静为出发点，为肿瘤患者行使规范的诊疗行为。
肿瘤患者进食能力：：
患者通过口腔咀嚼吞咽动作顺利下咽完成进食动作，胃生理功能活动正常，肠道可正常消化吸收热量-营养素、蠕动排泄和屏障功能完善。即包罗咀嚼吞咽、胃容纳和肠道蠕动功能三个角度均正常。因机体负荷肿瘤组织、抗肿瘤治疗副作用所致患者的“多病症共存”，多关联患者的营养代谢状态，包罗口腔溃疡、真菌感染、放射性口咽部黏膜损伤、颞颌关节炎、食管（贲门）梗阻或溃疡、食管外压性改变、放射性食管炎和胃炎、急慢性胃瘫、各种原因的肠道梗阻、厌食、便秘、腹泻、发热、顽固性呃逆、呼吸急促或重度哮喘以及抑郁焦虑症的躯体症状等。致进食不能够满足对于热量营养素的生理需求、和/或增加热量氮量消耗。致热量-卵白质缺乏型营养不良发生、肠黏膜损伤、肠道菌群失调及肠菌移位、肠动力障碍。
确定肿瘤患者发生进食能力下降, 依据味觉改变、恶心、早饱等食欲相关症状的综合量表, 对营养状况、肿瘤学特征、心理状态行全面系统了解、分析和判断：包罗肿瘤进食能力下降的定性、定量评估、营养状态评估、心理因素评估和肿瘤学因素评估。判断引起肿瘤患者进食能力下降的原因：咀嚼吞咽困难、消化道梗阻、术后胃瘫、疼痛、抗肿瘤治疗引起的消化道副反应等；还有便秘、发热、抑郁焦虑症的躯体症状等。针对差别病因进行治疗，修复和维护肿瘤患者正常进食状态，包管能量及营养素的摄取满足生理需求。多种干预同步实施：抗肿瘤及对症治疗、消除厌食因素、药物刺激患者食欲、营养代谢治疗、胃肠道功能调节，运动及心理情绪调节。同时，调整患者食物的色香味、质地及少量多餐的摄入模式以增强食欲。
临床食欲刺激药物主要有甲地孕酮和糖皮质激素，前者能有效提高肿瘤患者的食欲和体重，下调炎性细胞因子、促合成代谢、改善患者食欲，到达恢复和稳定患者体重的目的。因肿瘤占位病灶导致的机械性胃肠道功能障碍，依赖抗肿瘤药物治疗来缓解。至于单纯的功能性障碍者以及其他情况，临床通常在热量-卵白质补足的前提下，同时使用食欲刺激剂及胃肠动力药和有氧运动来改善患者食欲。需关注大便的排泄，便秘患者服用缓泻药或乳果糖导泻，甚至开塞露灌肠，食用高膳食纤维食物。尽可能经口进食或肠内营养，以便促肠上皮细胞的生长和修复, 增加肠道血流量, 促肠道蠕动，掩护肠黏膜屏障功能。适量增补谷氨酰胺、益生菌、膳食纤维，可维持肠道菌群平衡、抑制肠上皮细胞凋亡和降低肠黏膜通透性，减少肠道菌群移位。针对放射性肠炎，足量足疗程中效糖皮质激素抗炎、谷氨酰胺促肠黏膜修复、维生素C抗氧化治疗，需合理、慎用抗生素。
不良临床征象：：
肿瘤患者常伴发卵白质和葡萄糖代谢异常、骨骼肌萎缩、癌因性疲劳、抑郁焦虑症、高凝状态、癌症疼痛、发热、消化道梗阻、胸腹水及皮下水肿等临床现象，阻止患者热量营养素摄入，增加热量消耗。有效控制这些严重干扰肿瘤患者营养代谢状态的临床现象，是肿瘤营养代谢内科临床不可或缺的组成部门。
应对肿瘤患者负氮平衡代谢状态，以营养疗法联合抗肿瘤药物治疗和减症治疗为原则。满足热量-卵白质增补并实施代谢调理治疗。需要增补富足的支链氨基酸和有氧运动；针对患者机体胰岛素抵抗现象，建议减少葡萄糖（游离糖）输注（摄入），推荐提高脂肪能量来源比率，接纳甘油部门取代葡萄糖。胰岛素促糖原、脂肪、卵白质合成，应用葡萄糖时联合应用适量胰岛素，并注意补钾；治疗癌因性疲劳，首先满足患者机体对热量-营养素的生理需求，针对产生原因接纳步伐：治疗疼痛、心理障碍、贫血、睡眠不佳、营养不良等对因治疗。鼓励患者进行低、中等强度有氧运动等对症治疗。治疗患者的抑郁焦虑症、贫血、疼痛。感染性发热需积极抗感染治疗，因此时机体基础代谢增强和厌食，热量营养素摄入不敷，消耗增加。及时处理浆膜腔积液，可以缓解厌食等症状。
管理重度营养不良（PG-SGA≥9分）住院肿瘤患者，接纳规范的营养代谢及减症治疗，并修复和维护患者机体肠道功能状态，结合其肿瘤情况同步实施个体化抗肿瘤药物治疗，改善甚至纠正其能量-营养素代谢异常，快速逆转患者的重度营养不良状态。即完整实施营养支持与代谢调理治疗、基于循证医学证据的个体化抗肿瘤药物治疗、修复和维护胃肠道功能的治疗和减症治疗，并行包罗营养代谢和肿瘤学两方面的阶段性评价。
重度营养不良患者的营养学评估，还需通例检测血清炎性因子水平如（TNF-a、IL-1、IL-6、CRP等）、外周血皮质醇、胰岛素激素水平、人体能量代谢车检测和人体身分分析。
重度营养不良患者的肿瘤学评估则包罗：问诊、体格检查、影像学检查、病理组织学和分子生物学检测、肿瘤组织分子遗传性征和机体肿瘤标记物水平数据；评判脏器组织功能：进食能力、心肺功能、肝肾功能、骨髓造血功能、皮下组织积液/浆膜腔积液等；评估心理状态及体力活动：以观察、访谈、心理考试三环节评估心理状态，联合抑郁、焦虑自评量表进行评估。综合评估和明确诊断后进行下一步处置惩罚。体力活动能力KPS评分。
总能量20～25kcal/kg/d 计算非卵白质热卡（肠外营养），25～30kcal/kg/d计算总热卡（肠内营养）。同时兼顾患者的应激状态、年龄情况及体力活动能力状态。卵白质摄入量为1.8~2.0g/kg/d。荷瘤状态下碳水化合物和脂肪各占非卵白能量来源的各50%；由临床营养医师据患者胃肠道功能，决定补给途径及补给量。强调联合代谢调节治疗，减少机体分解代谢、促能量-营养素吸收合成代谢、为生长迅速细胞提供必须营养底物和降低机体的炎症状态。常用ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、支链氨基酸、沙利度胺、烟酰胺、胰岛素、糖皮质激素、孕激素等。
基于循证医学证据基础上的个体化用药，选择细胞周期特异性化疗药物实施抗肿瘤药物治疗，给药方式为降低单次给药剂量增加给药频次的时相依赖注药方式。联合分子靶向药物、免疫检查点抑制剂治疗、内分泌治疗，或者联合另一种细胞周期特异性化疗药等。在热量和氮量补足的当日即开始实施上述的抗肿瘤药物治疗，待到营养状况显著改善后，再实施权威指南推荐下的“尺度”抗肿瘤药物治疗方案。
重度营养不良患者易合并发热、感染、疼痛等诸多不良症状体征，快速、合理、有效控制/缓解不良症状和体征对于增加热量-营养素摄入吸收并减少其消耗必不可少。重度营养不良肿瘤患者抑郁焦虑症多发，临床处置惩罚包罗心理评估、心理支持、药物治疗、物理疗法、运动治疗。
附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介
具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包罗：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体身分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。
开展肿瘤内科通例业务：
■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治
■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗
■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗
■ 承接肿瘤药物的临床试验研究
■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究
■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗
专科特色临床业务：
营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）
营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗
晚期难治性食管癌多线药物综合治疗
癌性恶液质逆转治疗
癌性肠梗阻内科诊治
癌性上消化道梗阻内科诊治
诊治癌性急慢性胃瘫
调理肿瘤患者胃肠道功能
地址：安徽省合肥市环湖东路107号
电话：0551-65327618（医办）；
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0551-65327662（门诊）
门诊时间：
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