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由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的仁心解泌-疑难病例讨论荟第二十二期于10月29日晚7点在“云端”顺利召开。
本期仁东医学邀请到首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科肖荆教授担当会议主持，首都医科大学宣武医院泌尿外科崔昕教授，山西医科大学第一医院泌尿外科胡操阳教授，北京医院泌尿外科马宏教授，首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤科王婧教授，山西医科大学第一医院放疗科周军涛教授以及山西省肿瘤医院病理科赵园园教授作为讨论嘉宾，针对尿路上皮癌和转移性肾癌两个疑难案例进行线上会诊讨论以及现场提问答疑。两个病例分别由山西医科大学第一医院泌尿外科李俊教授、首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科佟昕教授提供。
接下来我们为各人介绍一下山西医科大学第一医院泌尿外科李俊教授提供的尿路上皮癌病例。
病例1
病例介绍：
患者初诊年龄81岁，既往有脑梗塞，脑萎缩病史。2020年5月发现血尿伴无法自主排尿入院治疗；入院2周前于外院查肌酐，最高为420umol/L，前列腺特异抗原（PSA）在正常范围；留置尿管；在外院进行MRU检查，提示膀胱占位，考虑膀胱癌，右侧输尿管口受侵，左侧输尿管中部截断，考虑局部转移累及，双肾积水。入院后复查生化：肝功能未见明显异常，肌酐下降到186umol/L。入院后进行泌尿系统平扫CT检查：膀胱占位，多发淋逢迎转移；右侧输尿管壁内段受侵，左侧输尿管中段呈软组织密度影，考虑转移或中心癌。进一步进行肾动态，肾小球滤过率的检查以及膀胱镜的检查，并取样本进行活检，病理提示膀胱高级别尿路上皮癌。临床诊断为膀胱癌（T3N2Mx），输尿管癌（T3N2Mx）。
该患者属于高龄患者，肾功能较差，贫血明显，合并症多，考虑麻醉后手术风险较高，患者及家属不肯接受手术治疗。为解决最棘手的几个并发症，如连续性的血尿以及血色素连续降低等，和家属商量后接纳双侧膀胱动脉栓塞+局部化疗，化疗后血尿症状改善明显。但是患者出现连续一周的低热状态，对症治疗后好转，家属要求暂不进行化疗。病人从左侧输尿管中段到整个腹膜后，以及整个盆腔，肿瘤瘤负荷比力大，涉及的部位比力广泛，暂时不考虑放疗，应考虑其他的方式进行治疗。取患者活检组织和外周血进行基因检测，结果如下：
基因检测显示组织样本PD-L1表达CPS为5，TPS为2%，提示免疫抑制剂受益。由于免疫治疗宁静有效，且对肾功能影响较小，和家属商量后选择替雷利珠单抗进行治疗，治疗后无发热，纳差，恶心等不适，肝功能和血通例未见明显异常。2020年7月进行CT复查，考虑膀胱癌右侧输尿管右端的侵犯，但是同5月份CT结果相比力，膀胱壁厚度较前有所减轻，膀胱周围淋逢迎较前减小，输尿管周围淋逢迎及渗出相对减小。继续进行第2周期替雷利珠单抗治疗，之后CT复查，同7月份结果相比力，膀胱壁厚度变薄，周围的淋逢迎出现消失状态；肌酐连续下降，肿瘤负荷减小，肾功能损伤的并发症消失，显示替雷利珠单抗治疗效果明显。
专家会诊讨论
李俊教授介绍病例后，在肖荆教授的主持下，几位专家针对该病例存在的高龄、肾功能差、合并症多、手术风险高、化疗不耐受、放疗难度大等情况，就后续如何治疗展开了讨论。
崔昕教授：
患者同时存在上尿路和下尿路疾病，并合并肾功能不全。对于顺铂不耐受患者的诊疗，可选择吉西他滨+卡铂或者吉
