正在进行的2019欧洲心脏病学会（ESC）年会发布了慢性冠脉综合征诊治指南，尽管疾病的命名有所变革，这一指南可以看做是对2013年发布的《稳定性冠状动脉疾病诊治指南》的更新。基于近年来发布的临床试验结果，这一指南对这些证据进行了梳理并对相应领域的推荐进行了更新。

1　慢性冠脉综合征的内涵

冠状动脉疾病是一个动态变革的过程，临床体现多种多样，可以分为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）两大类。

可疑或者确诊的CCS包罗以下六种临床情景：（1）患者可疑冠状动脉疾病伴有稳定的心绞痛症状和/或憋气症状；（2）患者具有新发的心衰或左心室功能不全，且可疑为冠状动脉疾病；（3）患者于ACS或冠脉血运重建后1年内，无症状或症状稳定；（4）患者初次诊断或血运重建后凌驾1年，有或无症状；（5）患者可疑因血管痉挛或微血管病变而有心绞痛症状；（6）因体检或筛查发现的无症状患者。

同为CCS患者其未来心血管事件的风险有差别，且随时间动态变革。恰当的二级预防和乐成的血运重建可降低风险。

2　关于诊断和危险分层：强调功能评价，CTA及FFR地位提高

对于单纯应用临床评估不能除外CAD的有症状的患者，建议进行非侵入性影像学功能学评价或冠脉CT作为初始检查手段（Ⅰ类推荐）。

对于三类患者可选择冠脉造影作为替代检查手段：药物治疗症状控制不佳的患者、低运动量既有典型心绞痛症状的患者以及临床评估事件风险高的患者。除非狭窄水平凌驾90%，否则在血运重建治疗前应进行侵入性功能评价（Ⅰ类推荐）。

非侵入性检查无法确诊时，可应用侵入性冠脉造影加功能评价的方法确诊冠心病（Ⅱa推荐）。

应用其他无创检查不能明确诊断时，应用冠脉CT替代侵入性冠脉造影明确诊断（Ⅱa推荐）。

对于因冠脉严重钙化、心律不整、过度肥胖或不能屏气配合等原因影响影像质量的患者不建议应用冠脉CT（Ⅲ类推荐）。

3　关于抗栓治疗：结合新证据，NOAC地位提升，合并房颤患者的抗栓治疗推荐更加明确

（1） 恒久加用抗栓药物

对于无出血高危因素但是有缺血高危因素的患者，在阿司匹林的基础上加用其他抗栓药物作为恒久二级预防的药物（Ⅱa推荐）；对于无出血高危因素但是有至少一个缺血中危因素的患者，在阿司匹林的基础上加用其他抗栓药物作为恒久二级预防的药物（Ⅱb推荐）。

（2） 合并房颤的CCS患者的抗栓治疗

适合应用新型口服抗凝药物（NOAC）的患者，优先选择NOAC而非维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类推荐）。

建议血栓栓塞事件高危的房颤患者（CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分）恒久应用口服抗凝药物（Ⅰ类推荐）。

建议血栓栓塞事件中危的房颤患者（CHA2DS2-VASc评分男性1分，女性2分）恒久应用口服抗凝药物（Ⅰ类推荐）。

（3） 合并房颤或其他抗凝指征的PCI术后患者的抗栓治疗

适合应用新型口服抗凝药物（NOAC）的患者，优先选择NOAC（利伐沙班20 mg qd，达比加群150 mg bid，阿哌沙班5 mg bid，艾多沙班60 mg qd）而非维生素K拮抗剂（VKA）与抗血小板药物联合应用（Ⅰ类推荐）。

对于出血高危，而支架血栓或缺血性卒中相对低危的患者在与单联或双联抗血小板药物联合应用时，减少利伐沙班（20 mg qd，减少到15 mg qd）或达比加群（150 mg bid减少到110 mg bid）（Ⅱa推荐）。

对于无并发症的PCI，且支架血栓的风险低，或者认为出血的风险凌驾支架血栓事件风险的情况，早期（1周内）停用阿司匹林，仅应用口服抗凝药（OAC）加氯吡格雷是可以选择的方案，不需考虑植入支架的种类（Ⅱa推荐）。

对于支架血栓风险凌驾出血风险的患者，可考虑应用阿司匹林、氯吡格雷加OAC三联治疗1个月以上，整体疗程（不凌驾6个月）在出院时根据出血和血栓的相对风险决定（Ⅱa推荐）。

应用VKA加阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的患者，应将INR调整于2～2.5，至少70%的时间在此范围内（Ⅱa推荐）。

对于中高危支架血栓风险的患者可考虑应用替格瑞洛或普拉格雷加OAC的双联抗栓方案取代阿司匹林、氯吡格雷加OAC的三联抗栓方案，不需考虑植入支架的种类（Ⅱb推荐）。

4　关于药物治疗：反映临床试验的结果，多种药物的地位得到肯定

质子泵抑制剂：胃肠道出血高危的患者在应用阿司匹林单联治疗、双联抗血小板治疗或OAC单联治疗时，合并应用质子泵抑制剂（Ⅰ类推荐）。

降脂治疗：应用最大可耐受剂量他汀仍未达标的患者联合应用依折麦布（Ⅰ类推荐），对于应用最大耐受剂量他汀和依折麦布仍未达标的极高危患者，联合应用PCSK9抑制剂（Ⅰ类推荐）。

ACEI：心血管事件极高危的CCS患者应用ACEI（Ⅱa推荐）。

降糖药物：糖尿病合并心血管疾病患者应用SGLT-2抑制剂（恩格列净等）（Ⅰ类推荐）；糖尿病合并心血管疾病患者应用GLP-1类似物（利拉鲁肽等）（Ⅰ类推荐）。

除上述4个方面以外，这一指南对于抗心绞痛药物治疗、血运重建治疗以及二级预防（特别是生活方式干预）等方面也有一些新的建议，值得各人连续关注、深入探讨。

作者简介

刘兆平，北京大学第一医院心内科副主任医师。2003年结业于北京大学医学部获得医学博士学位。2008年和2011年分别于澳大利亚墨尔本Epworth医院和德国图林根州Bad Berka心脏中心进修冠心病介入治疗。

担当《中国医学前沿杂志(电子版)》编辑部主任，亚太介入心脏病学会会员，中国医师协会心血管内科医师分会青年委员，中国医药教育协会医疗器械管理指导委员会委员。到场编写《内科学诊疗手册（心血管内科分册）》《实用内科门诊急诊手册》《心内科疾病诊疗掌中宝》《心血管病实验动物学》等多部专著。

主要研究方向：支架内再狭窄机制研究、心血管疾病的遗传机制研究、血小板功能以及抗血小板治疗反应性研究。到场多项国家及部委级研究课题，在各类核心期刊发表论著、病例陈诉、综述、述评类文章40余篇。