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脓毒症指严重病毒感染所致的由宿主反应紊乱引起的致命性脏器功能障碍。
急性肾损伤是一种以肾功能极速下降为主要特征的临床综合征，包罗众多的病因和差别复杂的病理生理学过程。其中，脓毒症导致的急性肾损伤是目前重症监护室内急性肾损伤的首要病因，40～79%的都因脓毒症所致,而接近50%的危重脓毒症患者都会发生SAKI。
SAKI是内科、外科和重症监护的一个主要问题，也是增加脓毒症患者死亡率、住院时间和住院费用的独立危险因素。
SAKI与其他病因导致急性肾损伤不一样，因为SAKI发病机制更复杂，其中肾脏和全身炎症发挥了重要作用，发展迅速，预后差。SAKI为临床诊断，目前还没有具体的临床和实验室尺度，发病机制仍不明确。
SAKI最初是认为是由全身引起的低血压导致肾灌注减少引起缺血和急性肾小管坏死。然而，越来越多的证据表明，SAKI发病机制非常复杂包罗：肾脏血流动力学紊乱、再灌注损伤、血管通透性和间质水肿、凝血级联激活等都到场了这一过程。
以上因素的协同作用可能是SAKI的根本原因。脓毒症有一个复杂而独特的病理生理学，这使得SAKI成为一种明显的综合征。
SAKI往往被诊断之前，可能已经出现了肾损伤，患者目前还没有专门的治疗方法。CRRT是重症监护病房(ICU)中肾脏替代疗法的主要形式，因为其有精确地控制容量、维持酸碱平衡、纠正电解质紊乱以及稳定血流动力学等优点。
其可通过弥散、对流和吸附的方式清除体内的尿毒症毒素，通过超滤清除体内过多的水分，能清除炎症介质，目前广泛使用于SAKI临床治疗当中。
目前CRRT启动的绝对适应证为急性肾损伤同时出现严重危及生命的液体超负荷（如心力衰竭、急性肺水肿、脑水肿）、酸碱平衡失调(pH<7.2)或电解质紊乱(血钾>6.5mmol/L或急剧增高)时应立刻进行CRRT;重症AKI病人，根据2012年改善全球肾脏病预后组织分期,AKI进入2期时可考虑进行CRRT干预。
SAKI患者中若未出现上述危及生命的情况时，何时启动CRRT一直存在争议。多项研究表明CRRT启动时机虽然对患者最终死亡率没有影响，但早期启动可能会增加RRT治疗相关并发症。
晚期启动CRRT可能会引起的心力衰竭、代谢紊乱、呼吸衰竭等都是心律失常的危险因素。在SAKI患者中RRT的使用越来越广泛，但其开始时机一直存在争议，也缺乏确切的推荐意见。
急性肾损伤(AcuteKidneyInjury,AKI)是一种以肾功能迅速下降为主要特征的临床综合征，不是单一病因和临床病程的疾病，而是众多因素导致的不良结局。其中，SAKI是目前重症监护室内急性肾损伤的首要病因，占比达40%～79%，而接近50%的危重脓毒症患者都可能会发生SAKI。
SAKI发病机制非常复杂。(1)特异性发病机制：全肾血流减少、微循环障碍和继发性肾小管坏死、再灌注损伤等引起血管血管扩张和血管通透性增加，小管间质性水肿等肾脏结构改变；
炎症标记物和氧化应激的激增；凝血级链激活，微血栓形成，毛细血管阻塞引起肾脏内的血流会重新分配使血液远离髓质,血流重新分配和分流增加，肾脏宏观和微观循环障碍；细胞适应性反应与受控细胞周期停滞促进细胞死亡等。
(2)非特异性机制：大部门脓毒症患者年龄较大，并有合并症，例如高血压或糖尿病，长时间的发烧，呼吸急促和胃肠道疾病。
可能导致血容量不敷和气体交换障碍和严重的低氧血症已被认为是ARDS患者与AKI相关的因素，肾毒性药物，中心静脉压升高，右心衰竭、胸腔内压力升高或容量超负荷等血流动力学障碍也可能导致AKI发作或加重。
尽管临床证据水平较低，但一些生理研究表明，胸腔内高压和高PEEP可能会影响尿量和肾小球滤过；肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活失衡；
最后，脓毒症患者长合并有呼吸衰竭，呼吸衰竭呼吸机辅助通气状态，侵入性机械通气自己的炎症效应，特别是在接纳非掩护性计谋时，也可能导致肾脏损伤，血栓形成，从而导致SAKI等。以上因素的协同作用可能是SAKI的根本原因。
其中一个因素的发生导致其他因素的激活。别的，通过激活交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴，SAKI可引起进行性免疫抑制，导致可能无法控制的感染。
并引发进一步的恶性循环。临床上诊断、治疗效果更深入的研究，近几年都没有重大突破。SAKI患者症状可能随着时间的推移而改善，很多潜在可控的因素直接影响SAKI的预后。
脓毒症通例治疗过程中，尽可能制止或减少上述对脑功能有害因素连续接触时间，或许对SAKI患者更有利。
CRRT启动时机这一方面，一个主要问题是没有时间的明确定义来表现何为“早期”、“晚期”的启动。例如，是否应基于生物标记物阈值，根据症状发作，而是应考虑AKI发生或患者入住ICU时机至启动RRT所丈量的的间隔，还是考虑AKI分类尺度？
虽然有很多观点，但没有广泛的共识来指导临床医生。有诸多研究对RRT启动时机做了深入的探索，大多数研究在“早期”和“晚期”计谋定义方面存在相当大的差别。
随着对SAKI早期识别意识的提升，以及AKI电子预警应用的完善，越来越多AKI患者能够在诊断早期得到有效干预。RRT是SAKI治疗的重要手段，RRT的启动时机是这一领域经久不衰的争论话题。
近年来的几项荟萃分析表明，虽然早期开始RRT并没有提供提高生存率的优势，但它与住院时间的显着减少有关，也有一项荟萃分析表现AKI患者早期开始RRT没有额外的益处,反而会导致治疗中出现的不良事件。
延迟启动RRT并密切监测并针对紧急指征启动RRT应该是重症监护室可接受的尺度。2016年发表的两项高质量RCT：
重症监护病房的肾脏替代治疗起始计谋(AKIKI研究)与早期和延迟开始肾脏替代治疗对重症急性肾损伤患者死亡率的影响(ELAIN研究)，也陈诉了相互矛盾的结果。ELAIN的研究表明早期开始RRT可显著降低90天死亡率。
这里“早期”RRT是KDIGO)分期的第2阶段启动的，而“延迟”RRT是在KDIGO分类的第3阶段或存在RRT的绝对指征时启动的。
AKIKI研究发现早期和延迟启动RRT计谋之间的60天死亡率没有显着差别。在这项研究中，所有患者都需要有KDIGO3期AKI。“早期”是指在分组后6小时内开始RRT，“延迟”是指如果存在RRT的绝对指征，或者如果分组后少尿或无尿连续凌驾72小时，则开始RRT。
随后也有研究提出这两项研究结果不一致的原因很大水平上归因于ELAIN与AKIKI试验之间入组患者的异质性，包括人口统计学和入选患者AKI严重水平（即分期）。
最近一项大型随机对照试验，患者被随机分组后接受肾替代治疗“加速计谋”(其中治疗是在入组后12小时内启动，即与ELAIN研究启动时机一致)或“尺度计谋”(不鼓励肾替代疗法，出现适应症或连续72小时急性肾损伤尚未恢复，即与AKIKI研究启动时机一致)。
结果表明“加速计谋”与“尺度计谋“启动RRT相比，90天时的死亡风险无明显差别。类似也有很多研究试图回答这个难题。
与非感染性AKI相比，SAKI患者通常病情更重，血流动力学和实验室参数偏差更大，对机械通气和血管活性药物治疗的需求更高，而且在ICU和医院的停留时间更长，SAKI患者AKIKI研究和IDEAL-ICU研究中的“早期计谋”可能仍然为时已晚。
纵观以往关于SAKIRRT时机的研究，结论不一，对“早”或“晚”的定义也差别。启动RRT的尺度有多种，但目前主要以肾功能指标为主。
启动RRT不但会影响肾功能，还会影响其他器官，如肝功能、心功能、呼吸系统等。最后，急性疾病质量倡议（ADQI）工作组建议，可以根据反映需求和能力不匹配的差别临床参数的动态评估，开发出更具个性化的方法，虽然尚未定义量化需求和容量的特定参数，但这种“精确”方法值得进一步评估。
SAKI患者CRRT启动时机，目前仍然是重症监护肾脏病领域最棘手的问题之一。过早启动CRRT不一定对SAKI患者有益，不能改善生存率，反而增加副作用。
但是CRRT治疗作为一个多脏器功能支持治疗，过晚启动可能会错过抢救最佳时机，失去抢救治疗意义。因此应该制止两个“极端”，加强专业知识学习，及时评估病情提倡个体化为基础的精准治疗。
脓毒症会出现多脏器功能衰竭，启动CRRT时机不能单纯考虑肾功能，应充实考虑多脏器功能，并发症、药物使用、液体平衡状态、营养需要、经济状况，以及炎症风暴等精细化分层更有助于明确理想的启动时机。
CRRT是一个脏器功能支持治疗，应该进一步研究，建立基于全身多器官功能的评分系统，就像顺序器官衰竭评估(SOFA)评分、急性生理学和慢性健康评估II(APACHEII)评分一样，进行多器官功能评分尺度从而找到启动RRT的最佳时机才是未来的方向。
本次研究通过检察大量患者病历，密切观察医师启动CRRT治疗时机，以及阅读大量文献发现CRRT启动时机选择，以及预后将会收到多重因素的影响，总结如下：
(1)外在因素：各医疗机构启动RRT的时机大部门取决于地区和医生的工作习惯、业务水平以及资源配置，患者及家属经济条件及对疾病认识水平等，没有一个确切的时间范围。
(2)内在因素：SAKI的发病机制复杂，通常重症感染合并多脏器功能衰竭，难治性原发病，血流动力学不稳定，患者处于复杂的病理生理状态下，CRRT启动时机选择非常棘手。AKI与其他器官功能衰竭互相影响，进而出现恶性循环，死亡率极高。需要更多手段协同CRRT来进行多器官功能维护。
(3)定义因素：“早期”或“晚期”的定义也差别,结论不一。一项研究定义为“早期”的定义可能在其他研究中被定义为“晚期”。
同时在涉及到全身多脏器功能时不可控因素太多。别的,“早期”“晚期”的界定尺度亦存在差别，仍需根据临床医生的尺度进行定义。
这些尺度还可能包罗血流动力学参数，临床特征及生化指标，一项研究可以定义为“早期”的定义可以在其他研究中定义为“晚期”。
(4)识别因素：AKI早期识别的局限性，首先常用肾功能衰竭评判指标血清肌酐值及尿量会收到多种因素的影响。脓毒症患者中，肌肉灌注减少、充血性心力衰竭和脱水、液体复苏等会导致血清肌酐上升推迟。
其次，使用利尿剂利尿剂给药可能会限制用少尿和其他尿液指标诊断。尿液显微镜检查，有特异性，有助于确定AKI的原因并提供预后相关信息，但对检测AKI和AKI恶化恶化的敏感性低。
NGAL对脓毒症肾损伤有一定的特异性，脓毒症患者的NGAL也应考虑潜在的非肾脏来源。由于全身感染和炎症即使没有发生AKI也可能会导致NGAL升高，一些研究发现NGAL未能在研究环境中区分AKI患者和非AKI患者。
NGAL在区分AKI和CKD方面也有低灵敏度和局限性特异性。另一个方面是语义或认识论问题，由于脓毒症定义为感染相关的器官功能障碍，大部门医师不会单独诊断脓毒症相关急性肾功能损伤。
(5)实验因素：缺少空白对照。目前的实验研究基本都是早期与晚期两组的对照研究，缺少相对空白对照。
大部门实验晚期组定义为出现CRRT治疗的绝对指征时启动，此时患者死亡率相对早期组来说自己就增加了，因为高钾血症、电解质紊乱、体液平衡失调等都对死亡率有明显影响，所以本次研究两组启动CRRT之前。
虽然APACHEⅡ评分和SOFA评分治疗前无统计学意义，但是死亡率就有可能具有差距。目前大部门实验统计结果最终两组死亡率无统计学意义。
那么CRRT治疗到底是降低了晚期启动组的死亡率还是升高了早期启动组的死亡率，由于没有明确的空白对照可能还不能确定。
