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真题演练
1.房室交界区折返性心动过速发作时，首选的治疗措施是
A.静注毛花苷C
B.静注利多卡因
C.肌注升压药
D.机械刺激迷走神经
E.同步直流电复律
答案: D
知识点总结
快速性心律失常（二）
考点三 阵发性心动过速
（一）病因
1.房性心动过速
房性心动过速简称房速，可分为自律性、折返性、紊乱性3种：
（1）自律性房性心动过速
常见于器质性心脏病、慢性肺部疾病、酗酒以及各种代谢障碍、洋地黄中毒等。
（2）折返性房性心动过速
多见于器质性心脏病伴心房肥大、心肌梗死、心肌病、低钾血症、洋地黄中毒等。
（3）紊乱性房性心动过速
可见于慢性阻塞性肺疾病、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、洋地黄中毒与低钾血症等。
2.房室结折返性心动过速
常发生于器质性心脏病的患者，少数患者可由心脏疾病或药物诱发。
3.室性心动过速
室性心动过速简称室速，是指连续3个或3个以上室性早搏形成的异位心律，多见于器质性心脏病。其病因有：
①各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病等，其中以冠心病最常见。
②其他如代谢障碍、血钾紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征等。
③偶可发生于无器质性心脏病者。
（二）临床表现
1.房性心动过速
①常见胸闷、心悸、气促等症状，多不严重。洋地黄中毒者可致心力衰竭加重、低血压或休克等。
②体检房室传导比例固定时，心率规则；传导比例变动时，心率不恒定，第一心音强度变化。
2.房室结折返性心动过速
①发作呈突发突止，持续时间长短不一，多由一个室上性早搏诱发。
②可有心悸、焦虑、紧张、乏力、眩晕、晕厥等，可诱发或加重心绞痛、心力衰竭，重者发生休克。
③体检心尖部第一心音强度恒定，心率绝对规则。
3.室性心动过速
其症状取决于心室率、发作持续时间及有无器质性心脏病变。
（1）症状
①非持续性室速（发作时间＜30秒，能自行终止者）通常无症状。
②持续性室速（发作时间＞30秒，需药物或电复律方可终止者）常有突发心悸、胸闷、气促，重者出现低血压、晕厥、心绞痛发作等。严重者易引起休克、阿-斯综合征、急性心力衰竭，甚至猝死。
（2）体征
①听诊心律轻度不规则，可有第一、第二心音分裂，收缩压可随心搏变化。
②如发生完全性房室分离，第一心音强弱不等，颈静脉间歇出现巨大a波。
③若心室搏动逆传或持续夺获心房，则颈静脉a波规律而巨大。
④脉率不规则，血压下降或测不出。
（三）心电图诊断
1.房性心动过速
（1）自律性房性心动过速
①房率多＜200次/分。
②P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。
③常合并二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，P波之间的等电线仍存在。
④发作开始时心率逐渐加速；QRS形态、时限多与窦性相同。
（2）折返性房性心动过速
①房率多在150~200次/分，较为规则。
②P 波形态与窦性不同。
③PR间期常延长，发生房室传导阻滞时不能终止发作。
④心电生理检查可确诊。
（3）紊乱性房性心动过速
通常有3种或3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同，心房率在100~130次/分。部分P波因过早发生而不能下传，此时心室率不规则，常进一步发展为房颤。
2.房室结折返性心动过速
①心率多在150~250次/分，节律绝对规则。
②逆行P波可埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，不能辨认，P波与QRS 波群关系恒定。
③QRS波群正常，伴室内差异性传导或束支传导阻滞时，QRS波群增宽畸形。
④可有继发性ST-T改变。
⑤发作突然，常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速。
3.室性心动过速
①出现3个或3个以上连续室性早搏。
②心室率在100~250次/分，节律略不规则。
③QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。
④P、QRS间无固定关系，形成房室分离。
⑤可出现心室夺获与室性融合波，为室性心动过速的特征性表现。
（四）治疗
1.房性心动过速
（1）自律性房性心动过速
出现严重血流动力学障碍、心室率＞140次/分时，应予紧急治疗：
①洋地黄中毒引起者，立即停用洋地黄并补钾。
②非洋地黄中毒引起者，可口服或静脉注射洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滞剂以减慢心室率。如未能转复为窦性心率，可用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药试行转律，药物治疗无效可考虑射频消融治疗。
（2）折返性房性心动过速
参照自律性房性心动过速的治疗。
（3）紊乱性房性心动过速
①原发病的治疗十分重要。肺部疾病患者应予氧疗、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物。
②可予维拉帕米、胺碘酮等。
③补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。
2.房室结折返性心动过速
（1）急性发作期
①首选机械刺激迷走神经（压迫眼球、按压颈动脉、刺激会厌引起恶心等)。
②腺苷与钙拮抗剂：腺苷快速静脉注射，无效可改用维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。
③洋地黄：常用毛花苷C静脉注射。
④抗心律失常药：可选用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等。
⑤其他：无冠心病、高血压病而血压偏低患者，可通过升高血压反射性兴奋迷走神经终止发作。
⑥直流电复律：如出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭时，应立刻行同步直流电复律。
⑦经静脉心房或心室起搏或经食管心房起搏。⑧射频消融术：用于反复发作或药物难于奏效的患者。
（2）预防复发
可选用洋地黄、长效钙拮抗剂、长效β受体阻滞剂，可单独或联合应用。其他还有胺碘酮、普罗帕酮等。
3.室性心动过速
①无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗。
②有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗。
③持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。
（1）终止发作
①药物治疗：无显著血流动力学障碍，宜选用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂治疗。
②同步直流电复律：用于伴有血流动力学异常的室速。
③超速起搏：复发性室速患者，如病情稳定，可试行超速起搏终止心动过速。
（2）预防复发
①去除病因及诱因。
②应用抗心律失常药物，常用胺碘酮等。
③安置心脏起搏器、植入式心脏自动复律除颤器或行射频消融术等；埋藏式自动复律除颤器是有效的治疗手段。
④冠状动脉旁路移植手术：可用于某些冠心病合并室速的患者。
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编辑：刘玄
