昏迷

 

中医内科急症学： 昏 迷

昏迷多因热痰瘀，心脑受邪阻神机；凉开温开两大法，清热化痰通瘀闭。

【导言】

昏迷的临床特征是神识不清，对周围事物失去知觉，并且对任何刺激都失去反应。为多种急慢性疾病危重阶段的常见证候之一，就内科领域而言，可由温病及某些杂病重症所引起。与西医学之昏迷同义，包括感染性和非感染性疾病所致的昏迷在内。

昏迷虽然标志着病情的危急，但遵循中医辨证论治知识，针对昏迷主症，采用同病异治及异病同治的方法，及时综合应用有效急救措施，每可顿挫病势，逆转病情，转危为安。寓有原因治疗的意义，不仅是单纯的对症处理。

【病因病机】病因有外感内伤两大类。外感为温热、暑温、疫毒等邪，传变入里，或触冒秽浊，郁闭气机。以致温暑热毒，内陷心包；或热结肠胃，腑浊上蒸；或热与血搏，瘀塞心窍；或湿热酿痰，蒙蔽神机；或秽浊入客，闭阻神窍。内伤可缘多个脏腑久病，积渐突变，或卒然暴病而致，如中风、怔忡、消渴、臌胀、喘证等处于危重阶段时，痰、浊、火、瘀蔽塞神窍，阴阳气血逆乱，均可导致意识障碍。

主病之脏总属于心和脑。心主神明，为五脏六腑之大主；脑主思，元神之府。二者均为主宰精神意识和思维活动之官。故多脏病变，心脑受邪，皆可导致神明失用。病理因素为热、痰、浊、瘀，内闭心包，上蒙清窍，而致心神失主，机窍失灵，昏不知人。病理性质主要属实，一般均为邪实窍闭所致，如昏迷过深，正不胜邪，脏气衰败，津伤液竭，气脱阳亡，可见内闭外脱，虚实夹杂之候。若由闭转脱，则当从虚脱门求之。

【诊查要点】

一、了解发病原因辨外感、内伤外感昏迷，必见热病症状及传变特点，多为突然发病；内伤昏迷，多有原发病史及脏腑病位可寻，属积渐突变所致。

二、观察昏迷程度辨病情轻重根据各种反射和刺激反应、病理反射等，判断昏迷浅、中、深的程度，以测知预后顺逆。

三、区别病理因素辨热、痰、浊、瘀热闭，神昏不清，高热，烦躁，谵语，抽搐；痰闭，昏沉嗜睡，喉中痰鸣；浊闭，昏愦迷蒙，或似明似昧；瘀闭，神昏，谵妄如狂。

四、类证鉴别

（一）区别昏迷和虚脱辨闭脱、分虚实昏迷，为闭证，属实；虚脱，为脱证，属虚。昏迷病势危重者可以转脱，但脱证不一定昏迷。同时应注意内闭外脱的情况。

（二）应与痫、厥相鉴别痫证，有反复发作史，大发作时突然倒仆，抽搐，吐沫，虽见一时性神昏，但一般时间不长，故亦称“痫厥”。厥证，为短时间的失去知觉，突然昏倒，四肢逆冷，亦称“昏厥”。

五、做好必要的体格检查有助于了解病情的动态变化

（一）脉象（搏）、血压、体温、呼吸和气味

（二）瞳孔大小变化，对光反应

（三）心脏听诊

（四）神经系统变化如肢体瘫痪，病理反射，脑膜刺激征等

六、结合辨病，作有关理化检查

【辨证】

辨证当明确原发病与主、兼证的标本关系。一般而言，原发病证为本，昏迷为标；昏迷主证为本，继发之兼证为标。掌握这两重标本关系，有利于正确辨证与求因，针对主、兼症的主次，采取相应治疗。

一、热入心包（营）证

神昏烦躁谵语，或昏迷不省人事，高热，面赤，气粗，或作痉厥，或斑疹隐隐。舌质红绛而干，苔黄或焦黄，脉数大或细数。

证候分析：温邪炽盛，化热入里，故高热不解，面赤气粗；热入心包，逼乱心神，则烦躁谵语，甚至昏迷不省人事；热（火）毒燔灼，营热内盛，故见斑疹隐隐；若热盛动风，可以导致痉厥；舌红绛而干，苔黄或焦黄，脉数或细数，为热入心营，耗损营阴之征。

二、风痰内闭证

卒然昏倒，痰涎壅盛，烦躁，面赤，口噤，二目上视，口眼歪斜，肢强，抽搐，半身不遂。苔黄腻，脉弦滑。

证候分析：痰火内发，风煽火炽，蒙蔽神机，而致卒然昏倒，痰涎壅盛，烦躁，面赤：肝阳化风，走窜入络，风痰闭阻，故见半身不遂，肢强，抽搐，口眼歪斜，口噤，二目上视。苔黄腻，脉弦滑，为风火交煽，痰热内盛之象。

三、腑热上冲证

神昏，谵语，躁扰不宁，高热或日晡潮热，气粗，腹部胀满，按之坚硬，便秘，或泻利不爽，有热腐臭，肢厥，舌短，舌硬。苔黄燥或焦黄起刺，质红而干，脉滑数或沉实有力。

证候分析：阳明热盛，则见高热，或日晡潮热，气息粗大；腑实燥结，而致腹部胀满，按之坚硬，便秘或泻利不爽，有热腐臭；腑浊上蒸，扰乱心神，故神昏谵语，躁扰不宁；热闭于里，以致肢厥；津液耗伤，不能濡布，则舌短、舌硬。苔黄燥或焦黄起刺，质红而干，脉滑数或沉实有力，为阳明燥实热结之候。

四、浊阴上逆证

神情由躁烦、嗜睡、渐至昏迷，恶心呕吐，脘腹胀满，大便少行，或溏而不爽，尿少，浮肿，面色苍白晦滞，畏寒肢冷。质淡胖，苔白腻，脉沉缓。

证候分析：湿浊内聚，水毒潴留，浊邪害清，上蒙神窍，以致神情由躁烦、嗜睡、渐至昏迷；水湿困脾，腑浊壅结，上逆犯胃，则见恶心，呕吐，脘腹胀满，大便少行，或溏而不爽，尿少，浮肿；标实本虚，脾肾阳衰，故面色苍白晦滞，畏寒肢冷。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓，为阳虚阴盛之象。

五、瘀热阻窍证

神昏谵语如狂，或清或乱，或昏迷默默，身热暮甚，口干漱水不欲饮，或小腹硬满急痛，便秘，或便色如漆而易，尿少，或小便自利，或见吐衄、尿血，斑疹紫黑。苔黄焦黑，舌质深绛或紫黯，脉沉实或沉涩。

证候分析：瘀热闭滞窍络，神机失用，故神昏谵妄如狂，或清或乱，或昏迷默默；热入营血，邪陷阴分则身热暮甚，口干漱水不欲饮；热与血搏，血蓄阳明、膀胱，而见小腹硬满急痛，便秘，或便色如漆而易，尿少或小便自利；营血受热，瘀热动血，则吐衄，尿血，身发斑疹。苔黄而焦黑，舌质深绛或紫黯，脉沉实或沉涩，显属瘀热里结之征。

六、湿热（浊）蒙心证神识呆滞，昏蒙嗜睡，时明时昧，昼轻夜重，或昏沉不清，身热不扬，脘痞呕恶，腹部胀满，或身发黄疸，小溲短赤，渴不多饮。苔厚浊腻，色白或黄，边尖红而不绛，脉濡数或濡滑。

证候分析：湿热酿痰，蒙蔽心包，故神识呆滞，昏蒙嗜睡，时明时昧，昼轻夜重，或昏沉不清；湿热逗留，郁遏熏蒸，而见身热不扬，迁延不解，身发黄疸；湿热内蕴中焦，则脘痞呕恶，腹部胀满；湿热阻滞，三焦气化不宣，故渴不多饮，小溲短赤。苔厚浊腻，色白或黄，边尖红而不绛，脉濡数或濡滑，为湿蕴热蒸酿痰之候。

七、寒痰内闭证

卒然昏不知人，或由模糊，昏睡而至昏沉不省人事，静而不烦，身无热候，痰涎壅盛，牙关紧闭，面青或垢晦。苔白滑或灰腻，脉沉缓或沉滑。

证候分析：阴寒凝聚，痰浊内闭，故卒然昏不知人，或由模糊、昏睡而至昏沉不省人事：痰湿浊阴阻遏，阳气不得宣通，则静而不烦，身无热候，面青或垢晦；痰浊阻塞气机，以致痰涎壅盛，牙关紧闭。苔白滑或灰腻，脉沉缓或沉滑，为阴寒痰浊内闭之征。

八、内闭外脱证

神志昏愤，汗多，呼吸浅促微弱。或见“亡阳”，大汗淋漓，四肢厥冷，面色灰黯口唇青紫，舌苔淡白，脉沉微不清；或见“亡阴”，汗粘肢温，烦躁，手抖，颧红，唇舌干红，脉细促或虚大。

证候分析：邪毒过盛，正气不支，邪闭于内，正脱于外，故神志昏愤，汗多，呼吸浅促微弱；若阳气消亡，可见大汗淋漓如水，四肢厥冷；阳不运血，则面色灰黯，口唇青紫；舌苔淡白，脉沉微不清，乃阳气虚衰之候。若阴气耗竭，则汗出粘手，肢温；阴不涵阳，可见烦躁，手抖，颧红唇舌干红，脉细促或虚大，为阴伤气耗之候。

【治疗】

一、应急处理

（一）一般措施

1、病人应取仰卧位 将头偏向一侧，或取侧卧位，并需按时变换体位。如舌内缩的应用舌夹拉出。

2、吹鼻 取嚏取通关散少许吹入鼻中，主治痰浊郁闭气机之昏迷。

3、开噤 牙关紧闭者用开口器撬开口腔，或酌选乌梅肉、冰片、南星擦牙。

4、吸氧 缺氧明显者给予氧气吸入。

5、吸痰 喉中痰涎壅塞，阻碍呼吸者，及时用吸痰器吸出痰液。

6、鼻饲吞咽反射消失者插入鼻饲管。

7、采取对症和支持疗法见高热、抽搐、喘脱、厥脱等兼症者，参照有关病篇处理。

注意补充营养及水分，给予输液和纠正水电解质紊乱。

（二）针灸

主穴人中、涌泉、百会、十宣。

配穴发热加大椎、曲池；痰多加丰隆、天突；抽搐加合谷、太冲；厥脱，血压下降，内关持续捻转。

采用强刺激手法。

（三）开窍醒脑

1、凉开法 用于热闭、痰火或瘀热内闭。昏迷，烦躁，谵语，身热，面赤，气粗，或痉厥。

至宝丹 辛香开闭醒神，主要用于深度昏迷。

安宫牛黄丸 清心泄热解毒，主要用于昏迷高热。

紫雪丹 清热镇痉，主要用于神昏痉厥。

神犀丹 清热凉血解毒，用于温毒入营，窍闭神昏，谵语，发斑，舌紫绛。

用法：安宫牛黄丸每次半～1粒，紫雪丹等1.5g～3g，据症分别用鲜菖蒲、薄荷、勾藤煎水化饲，轻症日1服，重症日2~3服，甚则4~6小时1次，必要时可取“二联法”，吞咽困难者可予鼻饲。

醒脑静注射液肌肉或静脉注射，日1～2次，每次2～4m1，大剂量为10～20m1加入25%葡萄糖液40ml内，静脉注射，日1~2次，或倍量加入5%葡萄糖液250~500ml内，静脉滴注，日1～2次。

清开灵每次20～40m1，加入10%葡萄糖液100m1内，静脉滴注，日1～2次。

2、温开法，用于寒闭、痰闭、浊闭，或痰瘀内闭。昏不知人，牙关紧闭，痰涌，面青，身无热候，静而不烦者。

苏合香丸每次0.5~1粒，口服，日2次。温通开窍，宣郁化浊，用于阴寒痰浊（湿）闭塞神机，或感触秽浊之气，突然不省人事，心胸脘腹满痛，痰涌面青，脉缓滑。

玉枢丹每服1g，日2～3次。辟秽泄浊、解毒，主治感受暑湿秽浊，霍乱痧胀，呕恶闷乱等肠胃中毒症状。二、辨证施治

（一）治疗原则

1、辨证求因施治针对昏迷不同证候，寻求发病原因，辨证结合辨病，采取相应治疗。

2、开窍醒脑、启闭苏神由于昏迷主要在于窍闭，多属痰热内闭的实证，故治当开窍醒脑，清热化痰，以达到启闭苏神的目的。

（二）治疗大法

1、清心凉营解毒法 用于热入心包（营）证

例方：可选清营汤清营解毒、泄热护阴；清宫汤清心解毒：瘟疫热毒内陷，可予清瘟败毒饮以清热凉营解毒。同时选用“三宝’、神犀。

常用药：水牛角、黄连、银花、连芯翘、生地、元参、连芯麦冬、郁金、石菖蒲等。热毒盛者，酌加紫草、大黄、大青叶、山栀、丹皮；痰热内蒙，加天竺黄、陈胆星、川贝母、竹沥；热动肝风，酌加石决明、勾藤、地龙、全蝎。

2、凉肝熄风豁痰法 用于风痰内闭证

例方：可选羚角勾藤汤凉肝熄风；黄连温胆汤化痰清火；痰火内盛，合入礞石滚痰丸；痰涌气憋另加猴枣散。同时选用“三宝”。小儿急惊可予小儿回春丹熄风止痉，清热化痰。

常用药：羚羊角、石决明、天麻、勾藤、白蒺藜、桑叶、菊花、川贝母、天竺黄、陈胆星、竹沥半夏、竹茹、郁金、远志、石菖蒲等。痰火内盛，加黄芩、知母、竹沥；风邪入络，酌配全蝎、姜蚕、地龙；阴虚风动，加牡蛎、龟板、鳖甲。

3、通腑泄热法用于腑热上冲证

例方：可根据病情轻重缓急选用三承气汤，苦寒下夺，以泻实热；若热入心包之证明显，可通下与开窍并进，用牛黄承气汤、犀连承气汤。

常用药：大黄、芒硝、枳实、瓜蒌仁、杏仁等。

腹部胀满，加厚朴、大腹皮，行气除满；津伤热结，酌加元参、生地、麦冬；神昏谵妄加水牛角片、黄连、郁金清心凉营。

4、温通泄浊法用于浊阴上逆证

例方：可取温脾汤寒热并行、补泻兼施。神志深度昏迷者，另服苏合香丸。

常用药：制附子、干姜、人参、大黄、枳实、芒硝等。吐甚，加黄连、苏叶、吴萸苦辛通降；或伍半夏、生姜温中降逆；浮肿、尿少，加桂枝、茯苓、猪苓、泽泻通阳利水；神识昏沉，加郁金、石菖蒲化浊开窍。

5、清热化瘀通络法用于瘀热阻窍证

例方：可取犀地清络饮，清心凉血化瘀，见蓄血者仿《瘟疫论》桃仁承气汤攻瘀逐邪。或凉血化瘀与开窍并进，合用犀珀至宝丹。

常用药：丹参、丹皮、赤芍、生地、连芯翘、郁金、琥珀、石菖蒲等。

营络热盛，加水牛角、紫草、升麻；蓄血，加桃仁、红花、大黄、芒硝泻下瘀热。

6、清热化湿泄浊法用于湿热（浊）蒙心证

例方：可选菖阳泻心汤蠲痰泄热，芳香逐秽汤芳化湿浊，利气开窍，合用玉枢丹辟秽泄浊解毒。

常用药：藿香、佩兰、蔻仁、厚朴、郁金、远志、石菖蒲、连翘芯、黄连、淡竹叶、苡仁、通草等。身热缠绵，加青蒿、黄芩清芬透泄；身黄、尿黄，加茵陈、车前草利湿退黄：气滞腹胀，加大腹皮、陈皮；便秘，小腹硬满，苔垢，加蚕砂、槟榔、菜菔子宣清导浊。

7、辛温宣郁涤痰法用于阴寒、痰浊内闭证

例方：可取导痰汤祛痰开结，合用苏合香丸以理气宣郁。

常用药：半夏、南星、茯苓、橘红、枳实、郁金、远志、石菖蒲等。

痰涌气逆，加白芥子、细辛祛痰利气；呼吸时有憋气，加沉香宣通气机。

8、开闭固脱法用于内闭外脱证。表现“亡阳”者，回阳救逆、辛热开闭：“亡阴”，救阴敛阳、益气生津，清热开窍。

例方：亡阳，用四逆加人参汤温中回阳，益气救逆：参附龙牡汤回阳益气固脱。调服苏合香丸辛温开窍。

亡阴，用生脉散加味，益气养阴固脱。调服至宝丹清心开窍。

常用药：亡阳用干姜、附子、炙甘草、人参、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、石菖蒲等；亡阴用西洋参、麦冬、玉竹、五味子、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、莲子芯等。

阴虚热郁，气滞血瘀，加青皮、郁金、赤芍、丹皮、丹参；阳虚寒盛，气滞血瘀，加青皮、桃仁、红花、泽兰。

上列清心凉营、熄风豁痰、通腑泄热、温通泄浊、清化瘀热、清热化湿、辛温宣郁、开闭固脱等法，虽然有各自的适应指征，但有时尚需配合使用，同时必须针对原发疾病，采取积极治疗和多种综合急救措施，及时处理合并症。

【护理】

一、注意观察体温、脉搏（象）、呼吸、血压及瞳孔变化。

二、加用床档，以防跌伤。

三、注意室温调节，根据病情采取降温或保暖措施。

四、加强口眼清洁卫生。

五、按时翻身，清洁皮肤，预防褥疮发生。

六、保持呼吸道通畅。

七、注意膀胱排空。