编辑：147小编 来源：undefined
急性头痛是神经内科常见的急症之一，引起头痛的原因很多，给患者带来很大的痛苦。甚至威胁患者的生命。医务人员对急性头痛的病因要进行冷静的分析，作出及时的诊断和治疗，减少和消除患者的痛苦，挽救患者的生命。总之，对待急性头痛患者千万不能疏忽。
1.血管 有静脉窦以及引流到静脉窦的皮质静脉。颅底动脉包括大脑基底动脉环及与这个动脉环连接的脑动脉近端部分。
2.脑膜 主要是颅底部的硬脑膜，脑膜中动脉分布区的硬脑膜和颅底动脉环主要分支的软脑膜。
3.神经 主要是三叉、舌咽和迷走神经，以及颈1～3脊神经的分支。
天幕上痛觉敏感结构受到刺激时、疼痛反映在额颞部或前顶部，这种痛觉由三叉神经传导。后颅窝结构所引起的疼痛反映在枕部以及上颈部由舌咽、迷走神经和颈1～3脊神经传导。
1.大脑基底动脉环及其主要分支的牵引。
2.颅内与颅外血管的扩张或痉挛。
3.血管和颅内、外结构的炎症。
4.头皮与颈部肌肉持久的收缩。
5.颅内压的改变。
6.对含有痛觉纤维的神经直接压迫。
1.偏头痛 见偏头痛章节。
2.丛集性头痛 是一种单侧性、突发性头痛，发作时常以十分规律的方式每天复发，连续数日。可涉及第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经和1～3脊神经支配区。
诊断要点：①发作性搏动性、钻痛性或烧灼性头痛，主要位于眶周、眶上和颞顶部；②每次持续10多分钟或1～2小时，有时可呈连续性；③常在凌晨或睡后突然痛醒；④伴有流泪、鼻塞、颜面发热、恶心呕吐。
治疗：见偏头痛章节。
1.蛛网膜下腔出血 为弥漫性爆裂样头痛，以枕部最为显著，沿颈项向下放射。为颅内动脉瘤、脑血管畸形或高血压脑动脉硬化微动脉瘤破裂所造成的蛛网膜下腔出血。
诊断要点：①急性起病的爆裂样头痛，以枕颈部为主；②可伴呕吐和短暂神志障碍；③脑膜刺激征阳性；④血性脑脊液；⑤CT扫描和MRI示蛛网膜下腔有出血灶。
治疗见脑血管病章节。
2.脑出血 突然发生的剧烈头痛为脑出血的首发症状，系高血压动脉硬化所致。
诊断要点：①起病急，有高血压；②剧烈头痛，可伴呕吐；③部分患者有意识障碍；④偏瘫、偏身感觉障碍；⑤大多为血性脑脊液；⑥头CT和MRI有出血灶。
治疗：见脑血管病章节。
3.高血压性头痛 高血压患者常伴有双颞部或双额部胀痛或搏动性头痛，为持续性发作加剧的头痛是高血压脑病最突出的症状，头痛与血压之间有直接联系。
诊断要点：①有上述头痛特点；②血压升高；③应用控制血压的药物头痛可减轻或缓解。
治疗：硝苯地平(nifedipine)，每次10mg，每日3次，或硝苯地平缓释片，每次10～20mg，每日2次，或非洛地平(nelodipine)，每次2.5～5mg，每日1次。
4.颞动脉炎 又名巨细胞动脉炎。头痛是本病的主要症状之一，为单侧持续性的颞部疼痛。是一种结缔组织疾病，影响多个脏器血管。
诊断要点：①以颞部和眼眶周围为主的搏动性头痛，伴有烧灼感；②颞动脉处有压痛，动脉壁可增厚甚至搏动消失；③半数以上的患者有视力障碍；④有低热、肌肉疼痛和食欲缺乏等全身症状。
治疗：应用水杨酸制剂和肾上腺皮质激素有助于缓解病情。
各种病原体所致的脑膜炎、脑炎，常有急性起病的较剧烈头痛，其发生机制主要是病原体毒素、炎性渗出物及脑水肿等刺激和牵拉痛敏结构所致。头痛特点是痛前先有发热，或头痛发热同时出现，头痛在颅内感染的急性期或疾病极期最为剧烈，随疾病好转而减轻。为弥漫性胀痛、跳痛或撕裂样痛。
1.脑膜炎
诊断要点：①为弥漫性头痛，开始以枕部为剧；②常伴恶心呕吐；③有发热；④脑膜刺激征阳性；⑤脑脊液有炎性改变，根据脑脊液的变化，分析脑膜炎的性质；⑥CT、及MRI脑膜有强化灶。
治疗：见脑膜炎章节。
2.脑炎
诊断要点：①部分患者以急性头痛为首发症状或主要症状；②有不同程度的精神症状或意识障碍；③脑电图不正常；④CT可见皮质有低密度灶。
治疗：见脑炎章节。
脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿和肉芽肿等均可引起急性头痛。早期由于肿物对颅内敏感组织的牵引、压迫，在病灶侧有逐渐加重的头痛。随后出现颅内压增高，为持续性弥漫性头痛，咳嗽和排便等用力动作均可使头痛加剧。
1.脑瘤 头痛是颅内肿瘤最常见的症状，发生率为60％～92.5％，约一半病例头痛为首发症状。在早期，2／3的患者头痛位于肿瘤同侧，在临床上有定位价值，幕上肿瘤的头痛多位于头顶、前额或颞部，幕下肿瘤的头痛常位于枕部或上颈部，鞍区肿瘤的头痛位于前额和眼眶周围。
诊断要点：①头痛开始为间歇性，以后为持续性逐渐加重或发作性加剧；②有颅内高压症状，头痛为全头痛，伴呕吐和眼底视乳头水肿；③脑局灶性症状和体征；④头CT和MRI可示肿瘤病灶。
治疗：①应用脱水药物降低颅内压、减轻脑水肿，如20％甘露醇125～250ml静脉注射，每日4次。复方甘油注射液500ml静脉滴入，每日2次。②创造条件尽早外科手术治疗；③对不能手术的患者，可采用放疗、化疗和中医治疗。
2.脑脓肿 脑脓肿的头痛往往比较剧烈，多位于病灶侧，颞叶脓肿头痛多位于颞、额、顶区。小脑脓肿头痛多位于枕部，当颅内压增高后则为全头痛。
诊断要点：①有感染中毒症状，早期即有剧烈头痛和发热；②有颅内高压症状，主要为头痛、呕吐和视乳头水肿；③脑脓肿的局灶症状，如偏瘫、局灶性抽搐、偏身感觉障碍或共济失调等；④腰穿脑脊液检查压力增高，蛋白增高，白细胞正常或轻度升高；⑤头CT和MRI示低密度灶周围有环状强化灶。
治疗：尽早外科手术治疗，并针对化脓细菌应用足量抗生素。
急性颅脑外伤后可发生头痛，外伤痊愈后部分患者还可出现头痛，其原因和发病机制比较复杂，可能为出血或瘢痕刺激，引起丘脑下部、颈神经根或血管上的交感神经直接受损等引起头痛。
1.脑震荡后头痛 头痛是脑震荡的主要症状，多数是集中在受伤的一侧，为胀痛、搏动性痛和重压感。头痛为持续性，而且常因精神因素、体力疲劳、响声和亮光等刺激而使头痛加重。头痛的剧烈程度和持续时间与头部受伤轻重并无平行关系。
诊断要点：①有头部外伤史；②受伤当时有短暂意识障碍；③有上述头痛特点；④有类似神经衰弱的症状。
治疗：①心理治疗，引导患者正确认识疾病本质和端正治病态度，防止症状波动；②对症治疗，如采取各种方法治疗头痛。
2.硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿所产生的头痛，多在受伤后三周逐渐出现。也有的时间更长才出现头痛，初期头痛较轻，以后进行性加重，头痛位于受伤侧或全头。
诊断要点：①头部外伤后3周或数年出现逐渐加剧的头痛；②可伴呕吐、嗜睡、癫痫发作或意识障碍；③可有脑膜刺激征和眼底视乳头水肿；④CT扫描可见颅骨内板下方新月形或半月形高密度灶。
治疗：①应用脱水药降低颅内压、减轻脑水肿；②对症治疗，如止痛剂和抗痉剂；③创造条件进行外科手术治疗。
1.低颅压性头痛 低颅压亦可发生急性头痛，多位于枕部或颈部，亦可影响前额及全头，呈胀痛、钻痛或搏动性痛。站立时头痛加剧，平卧时头痛减轻或消失，饮水后头痛也可减轻。原发性低颅压头痛原因不明，症状性低颅压头痛见于颅脑手术后、脑外伤、腰穿后、腰神经袖被撕裂、严重感染、失水和休克等。是颅内压力降低后，脑脊液的“液垫”作用减弱，脑组织下沉移位，使颅底的痛敏结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉引起头痛。
诊断要点：①急起剧烈头痛，头痛的轻重与体位改变有关；②常伴恶心、呕吐；③神经系统检查一般无阳性体征，少数病例有脑膜刺激征；④脑脊液压力在50～70mmH2O以下；⑤应用脱水药头痛加重，低渗液头痛减轻。
治疗：①大量饮水、卧床休息；②5％葡萄糖盐水每日1000～2000ml，静脉滴入；③口服溴吡斯的明60mg／次，3次／日；④颈交感神经封闭(见神经封闭疗法章节)。
2.高颅压性头痛 见颅内占位性病变的头痛。
3.良性颅内高压的头痛 良性颅内压增高是没有颅内占位性病变的，但有颅内压力增高，可以出现急性头痛或发作性加剧的全头痛。其原因有颅内脑脊液或静脉循环受阻、月经不调、妊娠、肾上腺皮质功能低下、使用肾上腺皮质激素减药和停药过程、缺铁性贫血等。头痛可能是伴发脑水肿牵引脑膜与脑血管的神经末梢所致。
诊断要点：①急起或发作性加剧的全头痛；②有呕吐和眼底视乳头水肿；③腰穿脑脊液压力增高；④CT和MRI脑结构无移位，无颅内占位性病变。
治疗：①针对病因治疗；②减少脑脊液分泌的药物醋氮酰胺0.25g／次，3次／日；③间歇放脑脊液，每次10～15ml，1次／周；④必要时采用脑脊液分流手术，如脑室-心房、脑室-腹腔引流术。
1.癫痫性头痛 急性起病的剧烈头痛，发作和终止均较突然，以前头部胀痛为多见。头痛型癫痫是癫痫的一种特殊类型。
诊断要点：①发作性剧烈头痛，每次几分钟，有时长达1～2天；②只见于20岁以下的青少年；③神经系统检查和内科检查无阳性发现；④脑电图不正常，有痫样放电；⑤止痛剂无效，抗癫痫药治疗有效。
治疗：抗癫痫药物，如丙戊酸钠或苯妥英钠，见癫痫章节。
2.颈性头痛 颈椎病所致的头痛，在头痛患者中占2％～4.9％，28％的颈椎病患者可有各型头痛，甚至表现为典型偏头痛。颈椎病引起头痛的原因可能为：颈部肌肉持久收缩；颈神经根损伤伴颈肌痉挛；关节、椎间盘、椎体的疾病压迫神经根；椎-基底动脉系统供血不足。
诊断要点：①头痛位于颈枕部，向颞、额部放射，头颈姿势改变可引起头痛发作；②为针刺样痛或钝痛，而不是搏动性痛；③可伴有肩臂疼痛和麻木感；④颈椎旁有压痛；⑤X线检查颈椎有退行性改变。
治疗：①牵引；②止痛剂，如芬必得300毫克／次，2次／日；③理疗；④神经营养药，如维生素B1、维生素B12。
3.眼病头痛 青光眼发作时，可表现为急性起病的剧烈眼痛和头痛。
诊断要点：①急性发病的眼痛和头痛，位于眼眶部并可放射至额颞部头痛；②可伴恶心呕吐；③患眼的局部改变：如视力障碍、角膜混浊、结膜充血、瞳孔散大和眼压升高；④缩瞳剂暂时有效。
治疗：①应用缩瞳剂；②眼科手术。
4.鼻部疾病的头痛；32.5％的鼻窦炎患者有头痛，有的患者可急性头痛，头痛部位与受累鼻窦有关。
额窦炎的头痛主要位于额部，上颌窦炎为颊区痛，蝶窦炎为头的深部、眼后和枕部痛，筛窦炎为眼周及鼻梁区痛。额窦炎头痛午前较重，鼻窦通气不好，则头痛加剧。
诊断要点：①有上述头痛特点，部分患者可表现为急性头痛；②有鼻窦炎其他症状如鼻塞、流涕等；③受累鼻窦引流好后头痛减轻；④鼻窦通气试验和X线检查可确诊。
治疗：通气、抗感染、止痛，必要时手术治疗。
鼻咽癌头痛：对久治不愈的头痛，应想到鼻咽癌颅底转移的可能性。为慢性头痛的基础上，可突然加剧，因鼻咽癌颅底转移，侵犯脑膜及三叉神经第2、3支，可引起上颌及下颌部位的疼痛，以及一侧顽固性头痛。
诊断要点：①一侧面颊痛和持续不能缓解的头痛；②有一侧鼻塞、鼻出血及传导性耳聋(癌肿堵塞耳咽管)；③颈部淋巴结坚硬肿大；④多数脑神经麻痹，特别是三叉神经；⑤肿大的淋巴结和鼻咽部活检可确诊；⑥鼻咽腔、颅底CT和MRI可见骨质破坏和肿块。
治疗：①止痛剂，如卡马西平，0.1～0.2克／次，3次／日；②放疗；③化疗。
5.口腔疾病的头痛 Costen综合征也可发生急性疼痛，疼痛位于颞颌关节，可以向额、颞、枕部放射。
诊断要点：①主要是下颌关节痛；②下颌关节有压痛，下颌关节运动时轧轧作响，在咀嚼食物时引起下颌关节痛及额、颞部痛。
治疗：①止痛剂如芬必得、吲哚美辛；②局部封闭见神经封闭疗法。
6.癔症性头痛 是神经功能障碍所致的头痛，癔症性头痛可突然发病，表现剧烈头痛。
诊断要点：①癔症性头痛号情绪因素关系密切，可突发头痛，症状多有夸张；②不能发现与头痛相应的阳性体征；③暗示治疗后头痛可明显减轻或缓解。
治疗：①心理治疗是治疗癔症头痛的关键；②可用止痛镇静药物。
7.全身性疾病，如感染、中毒引起的急性头痛：感染中毒性疾病引起的急性头痛，以双颞侧搏动性痛或全头胀痛为主。发热使脑部血流及代谢增加，毒素也是促进头部血管扩张的一个原因，随着体温下降，头痛也自然消退，常见的是流感伴头痛和虚性脑膜炎。
虚性脑膜炎诊断要点：①有全身感染中毒性疾病和症状；②有剧烈头痛；③脑膜刺激征阳性；④脑脊液检查无炎性改变。
治疗：①应用足量的抗生素；②液体和电解质的补充；③对症治疗。
对待急性头痛，必须认真查找病因，进行针对性治疗。要详细询问病史，如头痛的病程、时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等，可对病因提供某些线索和诊断方向。了解有哪些伴发症状，如有无发热、视力障碍、呕吐、意识障碍、复视、抽搐、偏瘫、鼻塞和鼻出血等，对分析病因、进行诊断很有帮助。体格检查特别要注意测量血压，脉搏、瞳孔和眼底的变化，有无脑膜刺激征和其他神经系统局灶体征，有助于头痛的定性和定位诊断。仍有困难时，要进行必要的辅助检查，如腰穿脑脊液检查，头颅及颈椎X线检查，头部CT、MRI等。根据以上几点，进行全面分析，作出正确诊断。
急性头痛患者，有下列情况者，要有高度警惕性。①急性起病的头痛，如病程在1个月内，甚至在几天或几小时之内者；②头痛剧烈，有急性痛苦表情者；③发作性头痛，这次发病比以前程度剧烈；④持续性头痛越来越加重；⑤有伴发症状，如剧烈呕吐、发热、视力障碍和抽搐发作；⑥体格检查有阳性发现者，如高血压、脑膜刺激征、偏瘫、眼肌麻痹和眼底视乳头水肿等；⑦止痛药物效果不明显，而脱水药物可以止痛。
(杨明山)
[1]匡培根.神经系统疾病药物治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，2008：1139-1166
[2]朱凯云，黄焰.国际头痛学会第十二届大会纪要.中国神经精神疾病杂志，2006，32(5)：472-473
[3]方思羽.神经内科疾病诊疗指南.北京：科学出版社，1999：27-32
[4]马廉亭.实用神经外科手册.第2版.北京：科学出版社，2009：145
[5]杨明山.偏头痛／／谢道珍，孙怡.中西医结合临床诊疗丛书：神经内科手册.北京：中医古籍出版社，2000：305-317
[6]杨明山.偏头痛的药物治疗进展.医药导报，2005，24(2)：90-93
