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胸闷胸痛
胸闷胸痛是心内科值班最常处理的情况。
「拉图、抽酶、含硝甘」是胸闷胸痛的「三步曲」，就是指碰到这类患者，做三件事情（1）拉心电图（2）抽心肌酶（CK-MB）及心肌标记物（肌钙蛋白 I 或者 T）（3）舌下含服硝酸甘油。
三步曲虽简单粗暴，但能解决大部分问题。然而，还要注意三点：
（1）如为心梗，肌钙蛋白于胸痛 2～4 h 后才开始升高。因此，怀疑心梗的患者除了胸痛当时抽血，更重要的是 2～4 h 后查心肌酶及心肌标记物。
（2）急性心肌梗死中约 7.86% 患者的心电图完全正常，35.16% 的患者心电图改变无特异性，仅 56.97% 为典型心电图改变。因此，心电图正常并胸痛症状典型者（持续不缓解并伴出汗），要注意复查心电图及追踪心肌标记物结果。
（3）症状不典型，含硝酸甘油效果欠佳，要注意鉴别诊断。
鉴别诊断主要包括以下几个方面：
a. 消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆绞痛等
b. 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎
c. 其他心血管疾病：心包炎、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、肥厚梗阻型心肌病
d. 呼吸系统疾病：COPD、肺梗塞、胸膜炎
e. 精神因素：心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征
其中，消化系统疾病最常见，如鉴别困难，可尝试给予 PPI。
心衰
心脏君疲于奔命，气喘吁吁，预示着心衰，是杀招，需要高度重视，马上处理。
心衰抢救也有新手都知道的三步曲，「强心、利尿、扩血管」。
（1）强心：常用 GS 20 mL+毛花苷丙注射液 0.2 ～ 0.4 mg iv（缓慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血钾水平。
（2）利尿：常用 NS 10 mL+呋塞米注射液 20 ～ 40 mg iv。如血压不低，建议呋塞米使用较高剂量，如 40 mg，除利尿外还发挥扩血管作用（15 min 内起效）。查看患者肌酐水平评估肾功能，肾功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可于使用利尿剂后 30～60 min 观察尿量，如尿量没有明显增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20～40 mg iv。
（3）扩血管：GS 50 mL+硝普钠 50 mg 或 NS 40 mL+硝酸甘油 50 mg 静脉泵入。一般硝普钠降压效果会更强。目标为血压下降 30%，或者 SBP 控制于 100～110 mmHg。
（4）其他：如烦躁明显，可给予吗啡 3～5 mg。注意高龄或 COPD 的患者减量，避免呼吸抑制。必要时插尿管，监测尿量。
首先，护士上监护，给予吸氧。值班医生进行鉴别诊断，判断病情，并快速翻查患者的三个数据，心脏射血分数（EF 值）、血钾、血肌酐。通知家属到场，简单告病重。
第二，「强心、利尿、扩血管」的顺序应该是「利尿、扩血管、强心」。因为，呋塞米注射液可以快速推注，起效最快。降压对心衰控制常起关键作用，尤其是血压明显升高的患者。而毛花苷丙注射液必须缓慢推注，则放到最后一步。
第三，必要时予吗啡，插尿管。
第四，电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联系床边胸片，再次与患者家属沟通病情。
室上性心动过速
狭义的室上速，粗略包括房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。广义的室上速，还包括房速、房扑、房颤等。室上速较少引起血流动力学紊乱，但如果有，应该考虑电复律。无论哪种室上性心律失常，注意排查诱因，包括：电解质紊乱、缺氧、心衰等。
AVNRT 及 AVRT 处理
（1）刺激迷走神经：Valsalva 动作、催吐、按摩颈动脉窦等，有 20%～40% 的患者可复律。按摩颈动脉窦慎用于怀疑有颈动脉斑块的病人，可能诱发脑卒中，笔者也很少做。如刺激无效，考虑药物复律。
（2）无器质性心脏病，可给予维拉帕米（5 mg iv），腺苷（6～12 mg iv）或盐酸普罗帕酮（70 mg iv）等，如一次推注未复律，可重复使用。
（3）有器质性心脏病，予胺碘酮 150 mg iv，如未复律，予静脉泵入维持，1 mg/min 维持 6 h，随后减量至 0.5 mg/min。复律即可停药。
房速、房扑、房颤处理
（1）控制心室率：可选用毛花苷丙、β-受体阻滞剂、地尔硫卓。
（2）复律：房速、房扑、房颤器质性心脏病多见，复律常用胺碘酮。房扑、房颤复律时注意抗凝，并告知患者及家属血栓风险。
并旁道前传是室上速的特殊类型，处理上有所区别。
（1）旁道前传对血流动力学的影响类似室速，可引起明显血流动力学紊乱，这时应积极电复律。
（2）常用药物如地高辛、地尔硫卓、β受体阻滞剂等的应用需格外谨慎，均可能加速旁道传导。建议选用普罗帕酮。
室性心动过速
室性心动过速（室速）是风险较高的心律失常，可与室颤及猝死相关。然而，并不是所有的室速均需高度紧张。要做到缓急有别，妥善处理。
（1）血流动力学不稳、多形的、极快（230 bpm）或持续增快的室速，不需多想，马上予电复律。室速伴随意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可考虑电复律。
（2）血流动力学稳定、单形的持续性室速（大于 30 s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），应该初辨原因，尽快干预。处理措施包括：
a. 床边备用除颤仪。
b. 鉴别是否室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传。
c. 处理：如无 QT 延长，则使用胺碘酮，一般先予 150 mg 负荷，10～15 min 后可再给 150 mg，1 mg/min，维持 6 h，随后以 0.5 mg/min 维持，同时加上口服 200 mg tid，以快速达到有效的累积量。QT 延长者禁用胺碘酮，选用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 1～4 mg/min 维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。如血压可，心衰稳定，应该加用β受体阻滞剂。
（3）非持续性室速（持续小于 30 s；NSVT）：
有症状的或影响血流动力学的 NSVT 可用胺碘酮治疗，可减少心律失常发作，但既不减少猝死，也不恶化预后。
最后，无论哪种情况，都应该排查纠正诱因，包括电解质、用药、心衰及心肌缺血等。
缓慢性心律失常
心脏君，从极快到极慢，都令人不安。处理好心动过缓，先要逐步搞清楚 4 个问题：（1）是否有猝死风险（2）是否可逆（3）是否有症状（4）是否生理性。
（1）是否有猝死风险
III 度或 II 度 II 型 AVB、交替束支传导阻滞或窦停超过 6 s 的患者，有猝死风险，应马上行起搏治疗。
（2）是否可逆、是否有症状
排查有无减慢心率药物、严重心肌缺血、电解质异常等情况，纠正可逆因素。
没有猝死相关的心动过缓，但有心动过缓的症状，或者平均心率小于 40 bpm，应给予药物（阿托品、异丙肾上腺素）提高心率。
窦缓可使用阿托品，每次静注 0.5～1 mg，可重复使用；而房室传导阻滞、束支阻滞应使用异丙肾上腺素，因房室结及以下部位迷走神经分布较少，交感神经分布增多。用法为异丙肾上腺素 1 mg+NS 250 mL，10 mL/h 起静滴，根据心率调整滴速。一般使心率维持于 40～60bpm。
如果没有猝死相关的心动过缓，无症状，心率大于 40 bpm，可以暂时观察。
（3）是否生理性
恰恰生理性的心动过缓，夜间值班的时候多见，生理性的显然不需要处理。
运动爱好者、体力劳动者静息心率可为 40～50 bpm，睡眠时心率可慢至 30 bpm。正常人睡眠时心率可慢至 40 bpm。
房颤出现长 RR 小于 1.5 s，尤其在夜间，是正常现象，并不提示房室传导阻滞，房颤 RR 大于 5 s 才有起搏器适应症。心率 130 bpm 以上出现文氏现象，则很可能是生理性，并不是房室结传导阻滞。
