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心力衰竭因其较高的发病率及病死率严重危害公众健康｡目前我国的心力衰竭发病率尚无明确的统计，但随着我国心血管病发病率的上升及人口老龄化的发展，心力衰竭发病呈上升趋势，因此了解心力衰竭的救治策略尤为重要。《危重症急救护理程序（第3版）》对心力衰竭的病情判断、急诊救治和监护进行了介绍。
病情判断
1.左侧心力衰竭症状与体征
由肺循环淤血和组织灌注不足引起的一系列症状，以呼吸困难为主要表现，常伴有心动过速､第三心音奔马律及肺内湿啰音等体征。
开始时患者在重体力活动后感到心悸､气促，休息后好转。随着肺淤血的加重，运动耐量越来越低，呼吸困难愈发严重，甚至卧床休息仍感到呼吸困难，被迫端坐呼吸，严重时发生肺水肿。有时呼吸困难并不明显，但在某些心力衰竭诱因作用下，患者可突发严重的呼吸困难，如血压突然升高､输液过多过快等。有些左侧心力衰竭呼吸困难往往夜间发作，称为夜间阵发性呼吸困难，坐起或起床站立一会儿症状可减轻，但严重时则可发生急性肺水肿。
急性肺水肿为左侧心力衰竭最严重的呼吸窘迫状态。患者呈强迫端坐位，呼吸极度困难，呼吸频率可达每分钟30~40次，面色青灰､口唇发绀､大汗淋漓､烦躁不安。可伴有咳嗽，严重时咳粉红色泡沫样痰，四肢厥冷，神志恍惚甚至休克。查体可见心率明显加快，可闻及第三心音奔马律，两肺可闻及湿啰音及哮鸣音，开始血压可增高，但发作时间较长则引起血压下降或休克。
2.右侧心力衰竭症状与体征
主要由体循环回流障碍，导致器官淤血，引起功能障碍。患者常主诉腹胀､食欲缺乏､恶心呕吐､尿少及下肢水肿。查体可见颈静脉､舌下静脉等表浅静脉膨胀；右心增大或全心增大，可伴有三尖瓣关闭不全杂音，收缩期颈静脉搏动；可出现胸腔积液，以右侧多见；有时可出现心包积液；肝大伴触痛，偶有脾大，可出现腹水､黄疸；大多数右侧心力衰竭有不同程度的发绀，尤其在肺源性心脏病及先天性心脏病较明显；下肢水肿常见，为凹陷性水肿，晨轻晚重，严重时皮下水肿可延及胸腹部。严重水肿除了心力衰竭因素外，往往与营养不良､低蛋白血症有关。
3.全心力衰竭症状与体征
左侧心力衰竭与右侧心力衰竭同时存在称为全心衰竭，因此，患者兼有左侧心力衰竭与右侧心力衰竭的症状与体征。
急诊救治
急性肺水肿是左侧心力衰竭的重症表现，又称心源性哮喘，是内科急症，必须及时诊断､迅速抢救。
1.体位
患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。必要时轮流结扎四肢，进一步减少回心血量。
2.吸氧
可给予高浓度吸氧（6~8L/ml），湿化瓶内可放30%~50%乙醇或其他去泡沫剂，以降低肺泡内的表面张力，使泡沫破裂液化，易于咳出，以利保持呼吸道通畅。使用乙醇湿化时要注意患者有无呛咳，必要时可使用面罩给氧或做气管插管加压辅助呼吸。
3.强心
未用洋地黄者，毛花苷C 0.4mg+25%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射，急性心肌梗死的患者不宜使用洋地黄制剂。
4.利尿
呋塞米40~80mg静脉注射，长期使用呋塞米者可大剂量（80~160mg）静脉注射。
5.扩血管
给予硝普钠或硝酸甘油。
（1）硝普钠：扩张动脉作用强，易引起低血压，剂量应从小到大，在血压监测下逐步加量。易产生氰化物中毒，故应现配现用，24h未用完者必须更换药液，在保存和使用中，必须避光，易发生反跳现象，故撤药宜缓慢。
（2）硝酸甘油：长期(>48h)静脉滴注可产生药物耐受性。
6.镇静
吗啡2~4mg静脉注射或10mg皮下注射，也有扩血管作用，应注意观察用药过程中患者的呼吸，有慢性阻塞性肺病和呼吸衰竭的患者不宜使用，可改用哌替啶（杜冷丁）。
7.减痉平喘
氨茶碱0.25g加入25%葡萄糖注射液20ml静脉滴注，可减轻支气管痉挛，增加心肌收缩力和尿量，并有扩血管作用。
心力衰竭的监护
1.心电监测
通过心电示波监护､24h动态心电图监测及常规心电图记录等，实时判断心电活动状态，了解心肌供血情况，及早发现心律失常及其先兆，指导用药；评价药物疗效，防范药物的不良反应和中毒。
2.心功能及血流动力学监测
临床意义是早期评价心泵功能状况，指导临床选择合理治疗方案，评价治疗效果和判断预后。
3.生化指标及血药浓度监测
电解质､肝肾功能指标､血气分析指标､心肌酶学指标和应用治疗药物的血药浓度等（图2-1）。
本文内容节选自《危重症急救护理程序（第3版）》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
