要想内科不吃亏，就要在诊断费和检查费上体现

*仅供医学专业人士阅读参考

内科的困境如何解决？

编者按：昨天（12月10日），“医学界智库”编发了，引起广大医院管理者、医务工作者的关注和讨论。医改专家徐毓才就此话题撰写了《医疗服务价格调整内科“吃亏”的原因与多视角观察》表达了观点。

问题由来

12月4日，第38期卫生政策上海圆桌会议如期举行。会议聚焦“服务价格，如何聚焦”主题，会上，一位医疗专家提出了一个问题：“医疗服务价格调整中，内科医生会吃亏”引起了人们关注。这位专家解释道：“从国家三级公立医院绩效考核以及医疗服务价格历次调整来看，外科医院相对来说比较划算。比如在国考中我们有四级手术、微创手术占比等，在医疗服务价格当中，手术治疗费是调价频次幅度最高的。而三级医院集中了很多内科复杂疾病，内科主要就是用药，在医疗服务价格调整当中，如何能够支撑内科的发展？”

而且价格调整中内科“吃亏”也得到了不少业界专家的认可。那么为什么会出现这种情况？又该怎么看待这种情况呢？昨天（12月10日）《医学界智库》以 题对此进行了分析。笔者觉得还有一些问题并没有谈开，今天笔者就谈谈个人观点。

医疗服务价格调整内科“吃亏”的原因

笔者认为，主要有以下三个方面：

一是服务价格调整没有尊重市场规律。通常我们实施医疗服务价格调整总是会考虑很多因素，既要考虑社会可承受程度，又要结合既往价格基数，通常做法就是在综合分析各种因素之后确定一个调价原则和幅度，采取有升有降总体平衡原则，而在调升方面通常以“手术治疗”等手艺服务技术含量高为由进行，对于内科系统“动脑子”多“动手”少的增加较少，而且起初这些服务本身基数小，即使给予同等幅度调增也增加不多。而这种调价思路的核心问题是没有尊重市场规律，不重视“动脑子”的内科。

二是对内科医生的劳动缺乏正确认识。在临床上有一个流传很久的说法，就是“金眼科银外科，糊里糊涂大内科，最脏最累妇产科，最不挣钱小儿科”。这里说“糊里糊涂大内科”不是说内科医生水平差，而是内科疾病复杂，疑难杂症多，不容易搞清搞精，即使一辈子不懈努力也可能是一辈子“糊里糊涂”。这更加说明，内科医生的从医之路之艰难。因此，如果能够认识到这一点，坚持尊重内科医生的劳动价值，内科自然也会通过提供良好的服务自己养活自己，不应该存在“吃亏”问题。现实中之所以“吃亏”，主要是由于主导价格调整的人主观所为。要想内科不吃亏，就应该在诊断费和各种检查费上体现。

三是往前看，按病种付费（DRGs/DIP）应该是大趋势，按项目付费将会逐步淡化。在此背景下，作为医院管理者更多考量的应该是省多少钱的问题而不是挣多少钱的问题，也就是科学确定病种分值或病种付费标准的问题而不是每个诊疗项目的收费标准问题。从这个角度看，如果医保给予医院的费用标准应该是对某一病种治疗的，而不应该是采用外科还是内科方法的，比如“脑出血”，医保不应该管是采取开颅手术，还是溶栓取栓，还是药物治疗，支付标准是取得什么样的治疗效果，给付什么样的费用，这样就会模糊内外科界限，将更多的治疗方法选择权还给医院和医生，而不应该让医院和医生为了更好的收益去做手术。

多视角观察内科“吃亏”现象

实际上，内科“吃亏”是调价者遵从目前的调价原则对这一现象的观察。站在调价者视角，解决问题的办法是尊重内科医生诊断治疗疾病的“脑力”，尽最大可能努力找到一个更加接近实际付出的价格。

站在医保支付视角，别管使用哪种方法，是内科还是外科，应该制定一个有利于病人合理诊疗有效康复的支付标准。

站在医院管理者视角，应该努力兼顾各科共同发展进步的薪酬制度，去支持科室平衡发展，不能单纯以收入多少论英雄，在考虑经济效益的同时，还要考虑社会效益、技术效益和协调发展。

站在患方视角，他们最希望的是把患者利益放在第一位，在选择治疗方法时坚持患者至上，患者利益最大化，不能为了多挣钱而人为选择不合适的方法，比如扩大手术适应症，乱开刀，乱用新的尚未经过许可的诊疗项目。希望政府制定价格政策和支付标准时，别诱导甚至倒逼医生医院去追求利益。

而作为医疗服务提供者，医生并不太看重服务价格吃亏不吃亏，他们往往看重的是自己的付出与回报是否相称，也就是关注的是劳动报酬，而之所以会去关注调价，原因是医院用收入来确定他们的薪酬，收入低薪酬待遇就上不去，因此作为医院管理者应该考虑的是薪酬制度平衡的问题，而不在于某一科室给医院创收的多少。

总之，各个利益相关方在医疗服务价格调整过程中应该尽力做到统筹兼顾，注重系统性、协调性，但作为医患双方也别指望价格调整会让大家都满意，最终内科吃不吃亏，关键还在于医院管理者如何进行薪酬分配。不能因为薪酬分配政策而将医疗引向错路，医生也不能仅参考诊疗项目费用标准，来做出自己的选择，决定自己的决策，而应该以病人利益最大化来考虑。

来源：医学界智库

作者：徐毓才

责编：戴戴 章丽

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