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引言:从古代的“无讼”、“厌讼”、“耻讼”观念到当代的诉讼案件数量不断上升的变化，是否发生了从“厌诉”到“好诉”观念改变，决定诉讼案件数量的原因究竟为何，观点各一。而在诉讼成本中，时间的成本往往成为当事人首先考虑的要素之一。在医疗诉讼案件中，尤为常见。如果因诉讼策略的选择不当，导致因证据不足而被判决败诉，实则费时费力。因律师代理而发生败诉后果，难免造成投诉纠纷，因当事人自行决策造成，可归责于非专业原因。本篇引用裁判文书网一案例，试以探析常见的医疗案件诉讼思路的对与错，以资交流借鉴。
案情简介：
刘某系高龄产妇。在预产期前一周，被告医院门诊以“先兆流产，G4P1+139周孕宫内单活胎，重度子痫前期”收入被告医院产科，刘某及丈夫在《产科手术知情同意书》上签名，后对刘某进行了剖宫产手术，刘某在手术过程中出现心脏呼吸骤停，经心肺复苏术抢救恢复后，转入ICU病房治疗。此后，被告根据患者刘某病情，在ICU病房与被告其他科室之间对刘某多次转科治疗。经治疗好转出院在以上住院期间，被告针对刘某的病情进行了44次院内会诊，1次院外会诊。又因病情反复，两次在被告处住院治疗。
被告组织多科专家会诊，被告会诊结论是刘某已无住院治疗指征，被告多次要求刘某出院继续康复治疗，刘某家属以双方之前发生的医疗纠纷未解决为由拒绝办理出院手续，并不到医院护理刘某，被告出资为刘某雇请一名护工进行护理并对刘某进行了治疗。
在此次诉讼中，因刘某的肺部再次感染需住院治疗，被告放弃了请求刘某搬离医院的诉讼请求，继续对刘某的治疗。刘某因肺部感染、休克、心率失常抢救无效死亡。患者刘某在此次住院治疗过程中，被告根据其病情需要在多个相关科室转科治疗。
另查明，原告对被告提起了三次医疗损害责任纠纷诉讼，两次诉讼以原告撤诉结案，另一诉讼因医院提出的管辖异议成立结案。
诉讼经过：
原告诉被告某医院、第三人某保险股份医疗损害责任纠纷一案，法院立案受理后，原告申请对死者刘某在某医院住院治疗期间，某医院对刘某的治疗及死亡是否存在过错、过错与损害后果有无因果关系、过错参与度进行鉴定。法院依照原告申请委托某司法鉴定中心鉴定，在鉴定机构组织原、被告听证的过程中，原告认为病历不真实、不完整，部分病历系被告伪造、篡改，对送检材料拒绝签字，导致鉴定机构不能依法鉴定，鉴定机构终止鉴定。
原告为证明其主张，对病历资料发表质证意见如下：
1、麻醉记录单中“术后诊断为羊水栓塞”与主治医师查房记录诊断“……”不符合，证明麻醉记录单内容不真实、不合理，属于伪造病历；
2、会诊记录刘某的性别“男”年龄“54岁”，检验粘单的姓名“刘XX”，病历中出现周XX20**年4月1日的病历，证明病历不真实，系伪造；
3、2月-8月的部分病历资料不齐全，证明病历资料不完整；
4、心电图4份无对应的报告单，证明病历资料不完整；
5、长期医嘱单X时X分至X时X分重症医学科7床和神经内科15床各一份病历，医疗审核签名不一致，证明被告医院存在两种不同版本的病历；脑地形图报告与二维地形图分析报告无法匹配，证明病历不完整；
6、X月X日-X月X日临时医嘱单记录内容与事实不符，重症医学科和神经内科同时在制作病历，在此期间刘某在重症医学科住院，病室却在神经内科；
7、刘某入院两个月后从重症医学科转入神经内科，原告取得打印病历，两个月的时间被告有大量时间修改病历，不符合法律规定；
8、诊疗不规范：手术前的临时医嘱单中复方氯化钠注射液，执行人员为护理人员王XX，记录单中无王XX的相关护理记录，由护理人员周X操作；....；麻醉记录单记载麻醉剂为洛哌卡因，医嘱及护理记录无洛哌卡因及使用量的相关记录；
9、根据《病历书写基本规范》....的规定，计算机打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，内容满一页应即刻打印，由医生签名并立刻归入患者病历中。被告在原告要求复印病历时才打印、签名和归档，不符合以上规定；
10、被告在产科手术知情同意书、穿刺同意书的患者和患者关系人签字后，对空白处进行添加，存在篡改行为；
11、被告将“麻醉前探视记录”的血压值篡改，将非正常值高压200多毫升更改为正常值140毫升。
原告除以上质证意见外，对其余病历未提出异议。
针对原告对病历的质证意见，被告对病历的质证意见如下：
1、关于麻醉记录单与主治医师查房记录诊断各异的说明：
（1）患者术中出现心搏骤停诱因不详，在急性期，需进一步完善相关辅助检查以明确诊断，符合医疗诊治常规；
（2）危重病患者救治期间，不同专业学科（甚至同一专业学科内部）对患者的诊治意见不完全一致，属于正常、普遍、健康的医疗技术行为；
（3）在该患者救治期间，被告组织了全院多学科大会诊，并切实落实多学科诊治会诊意见，符合诊治程序。
综合上述理由，被告认为：麻醉科、重症医学科的诊断均属于正常的医疗行为，不存在伪造病历行为。
原告方诉称查房记录未复印不属实，如果未复印其是从何处知悉上述医师查房记录内容的？该查房记录在被告提交的病历复印件p20-21。
2、病历记载患者的性别和年龄书写错误属实，系病历记载笔误所致，不能由此证明医院有伪造病历的行为，达不到原告证明目的。..，被告病历中出现的个别笔误，应当不影响法院对病历资料真实性的认定。
3、患者病历中《检验报告单》共有两张，一张神经内科15床患者刘某（47岁）；另一张神经内科34床患者周XX（82岁）。出现上述情况，系被告医务人员在病历归档时出现失误，但不能证明被告病历不真实，周XX这份《检验报告单》与本案不具有关联性。
被告向法庭提交的病历复印件中包含上述两张《检验报告单》，原告称未复印的情况不属实。
4、原告在《病历质证意见》中的4.1、4.2、4.3、4.4、4.5提到《监护记录》不完整属实；原因是患者住院时间长，病历数量特别大，在2013年10月病历复印过程中出现了漏印的情况，...因此，被告不存在故意隐匿病历资料的行为。
5、病历复印件中有心电图记录单4份（p394-397）,在心电图记录单下半部分为心电图诊断报告，不存在病历不完整的问题。
6、原告关于长期医嘱单（p580）显示刘某系神经内科15床患者，未有其他病历显示刘某系重症医学科7床患者（原告提供的该份长期医嘱单应当是患者复印、封存病历时患者在重症医学科时输出）。
原告据此称“医方对同一份病历存在两种不同的版本”的情况不符合客观事实，经被告咨询其单位内部部门“信息中心”并对医嘱进行对比后，分析说明如下：
综上，该长期医嘱是该病人病情的客观真实记录，虽在医嘱的书写管理中存在一定缺陷，但不能证明被告存在伪造、篡改病历的行为。
7、...。8、....。9、...。10、...。11、...。
12、200多mmHg血压系笔误，实际血压为140/100mmhg。患者为舒张压高，进行了修改，而非患方所说的篡改。国家病历书写相关要求中，也明确指出医院有权对病历中记录错误的问题进行规范修改。
法院认为：
本案的病历资料为认定案件事实和被告是否适用法律规定的承担推定过错责任的主要证据，..........本院对以上病历资料认证如下：
对病历的真实性或者是否属于伪造、篡改的判断属于专门性的问题。经本院依职权调查咨询某司法鉴定中心的鉴定专家、某卫生计生监督执法支队医卫大队专家，两部门专家对原、被告双方的书面病历质证意见及相关病历资料审阅后的意见如下：
1、被告的书面病历质证意见...“....”需被告进一步解释，其余被告的解释符合医学常识、常理；2、被告制作的病历虽有书写不准确、不完整、不及时的情况，但不存在实质性的瑕疵，不存在伪造、篡改情形，被告未虚构事实；3、原告认为被告封存病历未在原告提出时及时立即封存，有修改病历的时间和可能。专家意见认为被告在一两个小时将病历封存属于医疗部门的普遍情况，是正常的，符合医疗行业的常规，运行病历的情况更常见，被告在向原告提供病历的时间上不存在违反法律、法规和诊疗规范的问题。...。
根据各方当事人的陈述，综合专家意见，结合医疗行业的诊疗习惯与医疗常识，结合患者刘某在剖宫产手术中出现心脏骤停并导致多种并发症的病情，因抢救及治疗需要在住院期间在被告ICU重症医学科和其他相关科室反复转科，住院时间近四年等事实，本院认为，原告主张的一系列病历问题，属于非实质性瑕疵，现有证据不能证明被告有伪造、篡改病历的情形，被告提供的病历资料为患者刘某在被告处诊疗的唯一病历，具有真实性、合法性、关联性，是本案认定事实的主要证据，本院予以确认。
原告以被告医院未尽到医疗机构专家应尽的注意义务，违反诊疗规范的规定及伪造、篡改病历资料病历为由，请求依照法律规定推定被告有过错。根据原、被告双方的陈述，结合本院依职权调查咨询专家对病历的意见，现有证据不能证明被告存在病历伪造、篡改情形，原告提出的病历问题属于非实质性瑕疵问题，对原告关于推定被告存在过错的诉讼请求本院不予支持。
判决结果：
驳回原告的诉讼请求。
律师评析：
从裁判文书的内容看，原告作为患者近亲属，并未委托律师作为代理人，却能指出病历中存在的11点不符合医疗规范之处。实属难得。如果让没有医学背景的律师来作诉讼结果预测，很难作出败诉结果的风险提示。甚至对胜诉的结果充满期待。
本律师认为，对如何打赢医疗官司存在的误区，本案的裁判作了很好的提示，可归结如下：
1、有医生、律师、法官朋友指点，打医疗案件不是难题；
2、人死应忙入土为安，医方的错误明显，没必要作尸体解剖；
3、只要可推定医方存在过错，就可以不进行死因鉴定；
4、病历不真实完整，作出的医疗过错鉴定肯定有利于医方，应坚持检材不真实的观点。
病历是否存在伪造、篡改情形，属于专门性的问题，如仅从形式上进行审查，难以认定是否存在实质性瑕疵。实质性瑕疵应从是否因伪造、篡改而导致客观事实认定发生偏离甚至截然相反来考察。病历资料既有主观资料，也有客观资料，是记录医疗行为的书证。在就医疗行为发生争议时，是证明相关争议事实的重要证据。针对常见的上述误区，本律师建议：
1、树立证据意识，而抛弃有关尸体解剖的陈旧观念；
2、不要轻信任何参考意见，除非经系统、完整、专业的审查后得出；
3、医疗诉讼涉及学科较多，应尊重科学，熟悉法律，检索类案，查阅专业书籍；
4、对病历存在伪造、篡改情形时，应进行是否存在实质性瑕疵审查；
5、确有伪造、篡改行为足以影响医疗行为记录的真实性、完整性的，可以向人民法院提出“病历是否存在伪造、篡改行为的专门性问题”的司法鉴定申请。
根据《医疗损害司法鉴定指南》规定，医疗损害司法鉴定一般包括以下委托事项：
a)医疗机构实施诊疗行为有无过错；
b)医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
c)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；
d)其他有关的专门性问题。
对鉴定材料争议时的处置规定：医患各方对鉴定材料提出异议的，鉴定人根据审核结果，按照6.4.2或者6.4.3的规定酌情处理。当事人所提异议不影响鉴定实施，鉴定人经征得委托人同意后，宜继续实施鉴定；当事人所提异议可以通过鉴定材料中相关内容或者其他资料加以明确的，鉴定人经与委托人协商后，确定是否继续鉴定；
病历是否存在伪造、篡改行为，属于专门性问题，可由司法鉴定机构进行鉴定得出意见。也可以由人民法院依职权向专业机构查询了解。无法确定是否实质影响病历资料的真实、完整性时，应申请进行相关鉴定，而非提出异议导致全案鉴定无法进行。
