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原标题：迎难而上，挑战经典病例｜南宁市第二人民医院心血管内科一区张景昌主任团队顺利完成ShockWave+PCI+TAVR一站式手术一例
近日、南宁市第二人民医院心血管内科一区张景昌主任团队应用ShockWave外周血管打击波导管为一位右侧髂总动脉重度钙化且最小处内径4.1mm的患者行TAVR手术。该患者瓣叶类型分形为三叶瓣，瓣叶增厚伴重度钙化、合并冠状动脉严重狭窄病变、股入路血管条件较差等倒霉因素，进一步增加了手术难度。
据悉、该患者因近期症状加重，遂入院内治疗，术前超声检查为主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全，由心血管内科一区张景昌主任领导TAVR团队，术前组织多学科MDT团队讨论并制定了完善的诊疗方案和手术计谋、多学科团队之间术中协同配合，在全体医护人员的辛勤努力下顺利完成了此台挑战手术，历时约4小时。术后患者血流动力学即刻改善，无瓣周漏发生，各项指标稳定，无严重并发症的发生。手术过程顺利，患者目前已痊愈出院。
病史资料：基本情况：男性、76岁。患者自述无明显诱因下出现反复胸闷症状连续半年多，体力不耐、晕厥。入院前1月胸闷加重，用药后病情无明显缓解。
术前超声诊断：
符合冠心病心脏改变：节段性室壁运动异常。主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。主动脉瓣，最大跨瓣压差：65mmHg；平均压差40mmhg，瓣口峰值流速：4m/s，关闭欠佳。
心功能：EF：41%，FS：20%
CT评估：主动脉根部：
三叶瓣，瓣叶增厚，重度钙化，右无疑似部门钙化融合，左冠开口高度约1 2mm，右冠开口高度约1 8.3mm，瓣叶上缘达冠脉开口 层面，建议术中左冠切线位进一步观察冠脉情况，法式窦结构大，STJ高度约21 .8mm、直径约32.5mm，升主动脉增宽，宽约 42mm，心脏角度约40°，左室大，左冠切线位：LAO14° ，CRA 5°，右窦居中位：RAO 6°， CAU12°。 入路情况：主动脉弓部走行较平缓，可见少许钙化斑块，主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄征象、未见发育变异，胸主动脉、腹主动脉走行较平直，可见少许钙化斑块，管腔未见明显狭窄，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，可见钙化斑块，右侧髂动脉局部内径偏窄，左髂 动脉走形变异。双侧颈动脉及锁骨下动脉走形尚可，未见明显钙化斑块，管径符合主入路条件。
①患者为三叶瓣，重度钙化，右无部门钙化融合，瓣上各平面限制性较大；瓣膜释放过程中有下滑位移风险，易造成瓣膜定位困难，术前及术中冠脉造影检查，左冠状动脉均存在狭窄。
②患者心室较大，术中球扩后需警惕循环瓦解风险；需注意超硬导丝塑形巨细，制止造成移位、穿孔。
③右髂总动脉部门血管直径较小，最细处仅4.1mm。且分布较多钙化。器械通过困难，血管并发症风险较高。术前需充实准备外周球囊和覆膜支架，谨防入路血管并发症。
手术过程:经张景昌主任和团队分析研判，行TAVR+PCI+ShockWave一站式手术。先使用ShockWave M5外周血管内打击波IVL导管对严重狭窄伴钙化的髂动脉入路进行预处置惩罚，首要解决外周血管问题，处置惩罚右股入路狭窄和严重钙化。后行PCI手术，经冠脉造影检查，左前降支、第一对角支、第三间隔支均有狭窄病变，分别于6-8ATM球囊预扩张，沿导丝送入Promus2.75*28mm支架至左前降支近中段狭窄病变处，并进行后扩。复查造影，狭窄处明显得到解除。最后进行TAVR手术，使用18mm巴尔特球囊预扩，选用L26号VenusA-Valve瓣膜及VenusA-Plus第二代可回收输送系统提高宁静性，增加容错率，并用巴尔特20mm球囊进行后扩。
髂总动脉造影检查
应用打击波球囊
髂总动脉造影复查
髂总动脉造影复查
冠脉造影
PCI术中
主动脉根部造影
球囊扩张
TAVR瓣膜贴边开花
TAVR瓣膜-工作区展开
瓣膜完全展开
后扩
最终植入效果
术后结果术后造影及超声探查未见瓣周漏，术前跨瓣压差40mmHg，术后近乎0压差，未出现相关并发症，手术顺利完成。
术中片段关于主动脉瓣疾病
随着我国老龄化社会的发展趋势，老年瓣膜病变发病率不停增加，其中主动脉瓣狭窄以及主动脉瓣关闭不全已经成为这一群人常见的心脏瓣膜病。它主要是由感染性心内膜炎、风湿性心脏病、创伤性、先天性畸形以及老年瓣膜退行性变所引起。患者早期可无明显症状，随着病情的加重，患者可有呼吸困难、心绞痛、眩晕或者晕厥，甚至死亡，严重威胁人们的身体健康。
主动脉瓣疾病治疗——TAVR
经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR），通过介入导管技术，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，从而完成人工瓣膜植入，恢复瓣膜功能。TAVR目前已经成为外科手术高危症状性重度主动脉瓣狭窄患者的替代治疗以及外科手术禁忌患者的首选治疗。
外科传统方法是开胸心脏瓣膜置换，但部门老年人身体机能差，病情重，常合并其它疾病，不能耐受开胸手术，只能靠药物支持治疗，无法逆转病程，由于外科开胸创伤大、术后恢复慢。近年来TAVR技术发展和手术量增长迅速，产物成熟。手术创伤明显小于外科、术后恢复快、疗效佳，对于老年患者，不失为首选治疗方案。
张景昌
南宁市第二人民医院心血管内科一区、结构心TAVR团队
科主任，主任医师
中南大学医学博士，主任医师，硕士研究生导师，美国加州大学旧金山分校访问学者
熟练开展冠心病、心律失常和结构性心脏病等心血管内科介入诊疗技术。现任广西医学会心脏起搏与电生理起搏分会常委，广西非公立医疗机构协会内科专业委员会副主任委员，广西医师协会内科医师分会常委，广西医师协会医学模拟教育分会委员，广西预防医学会心血管疾病防治专业委员会常委，广西预防医学会医学编辑专业委员会委员等。到场完成国家和区内多个课题相关科研工作，在国内、外相关杂志上发表论著多篇，到场编写心血管介入治疗相关著作一部。曾获广西医药卫生适宜技术推广奖，南宁市优秀青年专业技术人才，和南宁市自然科学优秀论文等荣誉。
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