组织｜毛李子君
主讲人｜王敏，复旦大学附属眼耳鼻喉医院眼科
来源｜医学神经内科频道
神经眼科学是介于眼科学和神经病学之间的一门学科，其范围涵盖眼科学和神经病学。 大多数神经科医生对眼科的诊断和治疗方法了解不多。 人类大脑的大约45%与视觉系统有关。 神经内科经常遇到的视力障碍患者也涉及眼科诊断和治疗。 因此，这次复旦大学耳鼻咽喉医院眼科王敏主任将为我们详细讲解神经系统疾病的眼部检查。
解剖学是基础：视神经和视觉通路
① 什么是视盘：视网膜神经节细胞纤维的集合体称为视盘，直径：1.5-2.0mm
②视神经走行：视盘至视交叉的一段视神经路称为视神经，全长33～55mm。
球内段：视盘+筛板
视神经经脉络膜和巩膜离开眼球，外2/3层巩膜组织向后延伸形成硬脑膜，硬膜构成视神经鞘。 巩膜的内1/3层延伸穿过巩膜管，成为筛板，即视神经的支架。 筛板孔有视神经纤维穿过。 筛板之前的视神经部分由无髓神经纤维组成。 通过筛板后，每个轴突获得髓鞘，视神经的直径变粗。 筛板视神经的高度拥挤是视盘充血和水肿的解剖学基础。
视神经被鞘包裹，鞘由三层脑膜延续：硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。 视神经鞘之间的空间与同名的颅内空间相通。
③视神经的血供：视神经乳头的血供主要来自睫状后动脉（PCA），血供呈扇形（节段）状分布。
常用的神经眼科检查
(1)视力检查：①远视力； ②近视力； ③最佳矫正视力。
(2)色觉检查：色觉异常提示视神经病变。 视锥细胞营养不良可能以色觉丧失为首发症状； 视网膜病变色觉障碍：广泛性或蓝黄色色觉障碍。检查工具：假均质色板、简单D-15色相、--100色谱、红色物体
(3)视野检查包括：中央视野、周边视野、特殊视野。 视野检查的基本问题：
• 视野检查程序的选择：常规检查程序和特殊检查程序等；
• 视野检查可能的干扰因素：设备、环境、受试者和检查者等；
• 视野结果解读分析：可靠性、视野指数、可比性等。
(4)目视电生理检查
① 视网膜电图（ERG）：
全视野视网膜电图：全视野视网膜电图记录整个视网膜对全视野刺激范围内的瞬时闪光刺激的总电反应。 它测量视杆细胞和视锥细胞产生的总反应，是唯一的评估方法。 杆细胞活性的电生理检查。
该反应是由视网膜上的光诱导离子运动产生的，可以通过角膜电极间接测量。 全视野ERG无法提供局部损伤造成的地形信息。 孤立性黄斑变性不会导致全视野 ERG 下降。 在这种情况下，需要测量局部或多焦 ERG。
临床应用：
视网膜退行性疾病：各种视网膜色素变性、先天性静止性夜盲症
感光细胞营养不良：视锥细胞营养不良、视杆-视锥细胞营养不良、视锥-视杆细胞营养不良、眼外伤的评估和识别
眼内手术的预后评估（视网膜功能）
视网膜血管疾病
先天性黑蒙
副肿瘤性视网膜病
②多焦视网膜电图：多焦视网膜电图是一种用于评估视网膜后极多个不同区域局部ERG的技术。
③视觉诱发电位（VEP）：视觉诱发电位是大脑皮层响应视觉刺激而产生的总电信号。 与脑电图相比，VEP的反应仅针对大脑枕叶的视觉皮层，并且可以通过置于枕叶区域的皮肤。 由电极记录。 与 ERG 和 EOG（眼电图）不同，VEP 是唯一测量视觉皮层活动的电生理测试方法。
生理基础：VEP的反应主要来源于大脑枕叶后极原始视觉皮层的活动。 原始视觉皮层是指纹状皮层，解剖学上称为V1，向内折叠形成距裂。 中央10个视野代表了纹状皮层尾部的大部分区域。 该区域距离记录VEP的头皮电极位置最近，因此VEP以中央视野为主。 外围视野在纹状皮层代表的区域进一步向前，远离 VEP 记录电极。
VEP 的临床记录不需要散瞳。 模式 VEP 要求患者注视刺激区域的中心目标。 记录模式翻转 VEP 和模式给予/撤回 VEP 的患者需要矫正视力以清楚地看到刺激模式。 临床上使用的VEP主要有模式翻转VEP、模式给予/撤回VEP和闪现VEP。
临床应用：
VEP的功能是检测视觉通路的功能。 临床上通常用于检测无明显客观阳性眼部体征的患者的视觉通路损伤，即不明原因的视力丧失。 它也是检测假性失明的有用工具。
VEP 异常可由视觉通路的任何部分引起，包括视网膜、视神经和大脑，因此异常
VEP 没有解剖学特异性，必须与全面的眼部检查和其他测试方法（包括视野、ERG 和神经影像学）相结合。
正常人也可能由于注视畸变、视线偏离中心或意识抑制而经历异常视觉诱发电位。
(5) 学生考试
相对传入障碍（RAPD）：-gunn瞳孔，区分视神经病变和局灶性视网膜病变，其程度与双眼视网膜神经纤维受损程度有关。 广泛的视网膜病变如视网膜动脉闭塞、大面积视网膜脱离等可能导致RAPD阳性。
(6)光学相干断层扫描(OCT)
对活体眼组织的微观结构进行非接触式、非侵入性断层扫描成像是可能的。 它可用于活体观察、轴向切片和眼后段结构的测量，包括视网膜、视网膜神经纤维层、黄斑和视盘，并可用于辅助眼部疾病的检测和治疗。
临床应用：
外层视网膜病变：
黄斑裂孔
中心凹旁毛细血管扩张症
黄斑囊样水肿
糖尿病性黄斑病变
感光细胞营养不良
获得性视杆细胞/视锥细胞疾病（MEWDS、AZOOR、CAR）
视网膜劈裂、牵引
内部视网膜病变：
神经节细胞/轴突变性引起的视神经病变
发育性/基因型视神经病
视乳头水肿
视网膜动脉阻塞
外侧膝状体前/后偏盲
(7)眼底荧光素血管造影(FFA)
它利用配备特定滤光片组合或特定波长激光组合的眼底相机，特异性捕捉荧光素在眼底血管循环时吸收激发光而发出的荧光。 广泛用于诊断涉及视网膜和脉络膜的血液循环异常疾病。
基本的：
荧光素主要与血浆蛋白（白蛋白）结合。 在体内不参与代谢分解，也不与组织牢固结合。 它完全由肝脏和肾脏排泄。
给药途径：静脉注射、口服
眼睛的生理屏障：血液-视网膜内屏障（视网膜毛细血管内皮细胞之间的紧密连接）视网膜外屏障（脉络膜-视网膜屏障）
视盘组织内的正常毛细血管不会泄漏荧光（血视神经屏障）
不良反应：发生率为0.6%。 少数患者注射荧光素后20-30秒出现恶心、呕吐、头晕、唇舌感觉异常、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、哮喘等。 罕见的并发症包括心脏和呼吸停止，偶尔甚至死亡。
(8)眼底自发荧光：眼底自发荧光是如何产生的？
脂褐质的特性：在蓝光下可发出荧光或发光。 这种明亮的光呈白色，无需注射染料即可自然发生，因此称为自发荧光（FAF）。 白色（亮）区域表示脂褐素含量增加，黑色（深色）区域表示脂褐素缺乏。
(9) 磁共振检查：眼眶、脑部
定位和特征：视神经-枕叶通路中的任何环节引起的视力丧失
眼眶 MRI：增强、脂肪抑制（视神经病变）
综上所述，神经眼科疾病有多种结构和功能检查方法。 正确选择这些检查方法有助于诊断、治疗和监测神经眼科疾病。 神经科医生和眼科医生之间的合作与交流将有助于促进神经眼科的发展。
本文编译自【华山学院】网络视频讲座第二讲《神经系统疾病的眼科检查》复旦大学附属眼耳鼻喉医院眼科主任王敏医生大学。 课程主要内容如下↓（华山学院还有12门精彩课程正在陆续开课，课程列表请见文末。
）
1. 神经眼科简介
2. 视神经和视觉通路的解剖和生理学
3.常用神经眼科疾病检查
4.如何利用结构和功能检查来识别神经眼科疾病和视网膜疾病（病例分析）
演讲者简介：
王敏，男，复旦大学医学博士，复旦大学眼耳鼻喉医院眼科主任医师、玻璃体视网膜疾病组副主任、硕士生导师。 现任中华医学会眼科分会神经眼科学组委员、上海市医学会眼科分会神经眼科学组副组长、中华医学会眼科分会神经眼科专业委员会副主任委员。中国研究型医院协会、中国研究型医院协会糖尿病专业委员会糖尿病眼科。 课题组副主任委员，中华微循环学会眼微循环专业委员会常务委员，《中华眼科学杂志》、《中华眼耳鼻喉科杂志》编委，《中华眼底疾病杂志》审稿人，神经审稿人，国际临床视觉电生理学会（ISCEV）会员，ARVO会员，AAO会员。 1989年毕业于原华西医科大学医学系医学专业。 曾在迈阿密大学眼科医院、旧金山史密斯眼科研究所、加州大学旧金山分校眼科中心、哥伦比亚大学视觉科学实验室学习和工作。 擅长运用频域OCT、 OCT、OCT血管成像、眼底自发荧光、视觉电生理、荧光素眼底血管造影、脉络膜ICG血管造影、微场及激光治疗疑难眼底疾病、遗传性视网膜疾病及神经等。
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