(6) 入院后第1-3天。 1. 所需检查项目: (1)血常规、尿常规、便常规; (2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、传染病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等); (三)病理检查及药敏; (4)胸部正位、侧位X线检查及心电图。 2.根据患者病情:血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创检查等。 (7)治疗方案和药物选择。 1. 入院后尽快(4-8小时内)评估特定病原体的危险因素并给予抗生素。 2.药物选择:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)和《社区获得性肺炎诊治指南》(中华医学会呼吸病学分会)医学会,2006),结合患者情况,根据病情适当使用抗生素。 3.初次治疗后2-3天进行临床评估,根据患者病情变化调整抗菌药物。 4.对症支持治疗:退烧、止咳化痰、吸氧。 (八)排放标准。 1.症状改善,体温正常72小时以上。 2.影像学显示肺部病灶明显吸收。 (9)变化及原因分析。 1.存在影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。 2、病情严重,符合重症肺炎标准的,将患者转入相应路径。 3.若常规治疗无效或病情加重,则改用相应路径。 2. 社区获得性肺炎临床路径表 适用对象:社区获得性肺炎初诊(ICD-10:J15.901) 患者姓名:**** 年龄: 诊所编号: 住院次数: 标准住院天数:7-14住院天数。 住院第一至第三天,主要诊疗工作是询问病史和体格检查,对病情进行初步评估,由上级医师查房,评估特定病原体的危险因素,进行初步诊断。经验性抗感染治疗,开具实验室检查单,并由上级医师撰写完整的医疗记录。 查房检查辅助检查结果是否异常。 评估病情,维持原治疗或调整抗菌药物。 观察药物不良反应。 住院医生写下病程并记录重要的医嘱。 长期医嘱:呼吸内科常规一级至三级护理(根据病情)吸氧。 (如有必要)抗菌药物、祛痰药临时医疗指导:血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、传染病筛查、病原学检查及药敏胸部前后位及侧位X线检查、心电图血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体(必要时)对症治疗、长期就医建议:呼吸内科护理常规一级至三级护理(按吸氧(必要时) 抗菌药物、祛痰 根据病情调整抗菌药物临时医嘱:对症治疗、复查血常规、胸部X线检查(必要时)、异常指标复查、病原学检查(必要时)、侵入性检查(必要时)、护理工作介绍、病房环境、设施设备、入院护理评估、护理计划随时观察患者病情、静脉抽血、用药指导、提供意见和建议戒烟戒酒教育,协助患者完成实验室检查和辅助检查,观察患者一般情况及病情变化,注意痰液变化,观察治疗效果和药物反应,与疾病有关的有健康教育中疾病变异的记录。 原因是:1.
2.护士签名 医生签名时间 出院前1-3天 住院7-14天(出院日) 主要诊疗工作 上级医师查房评估治疗效果 出院后确定治疗方案 填写上级医师查房记录填写出院小结并向患者解释出院后注意事项预约复诊重点医嘱长期医嘱:常规二级、三级呼吸护理(根据病情)吸氧(必要时) 抗菌药物、祛痰药 根据病情调整 临时医嘱:根据需要复查血常规、胸片(必要时)(时间),复查相关体检及出院说明:随诊出院后门诊服药。 主要护理工作:观察患者一般情况,观察疗效、各种药物作用及副作用、恢复期生活及心理护理、出院准备指导、帮助患者办理出院手续、出院指导、病情变化记录等:1.2。 护士签名、医师签名 慢性阻塞性肺疾病临床路径(2009年版) 1、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 首次诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重(ICD-10:J44.001/J44.101)(2)诊断依据。 依据《临床诊疗指南-呼吸病分会》(中华医学会呼吸病分会编,人民卫生出版社)、《慢阻肺诊疗指南(2007年修订版)》(中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺病分会)肺部疾病组 1.有慢性阻塞性肺疾病病史。 2.病情持续恶化超出日常情况,需要改变常规用药者。 3.患者咳嗽、咳痰、气促和/或喘息短期内加重,痰量增多,或痰液性状改变,可能伴有发热等明显炎症加重表现。
(3)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分会》(中华医学会呼吸病学分会编着,人民卫生出版社)、《慢阻肺诊疗指南(2007年修订版)》(中华医学会呼吸病学分会)、阻塞性肺病组)1. 根据病情的严重程度选择治疗方案。2. 必要时进行气管插管和机械通气。 (4)标准住院时间为10-21天。 (五) 进入路径标准 1. 首次诊断必须符合ICD-10:J44.001/J44.101慢性阻塞性肺病急性加重疾病编码。 2.当患者同时有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊治疗且不影响首次诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (6) 入院后第1-3天。 1、必要的检查项目: (1)血常规、尿常规、便常规; (2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体、血沉、C反应蛋白(CRP))、传染病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等) .); (3)痰液病原学检查; (4)胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能(条件允许时)。 2.根据患者病情:胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。 (七)治疗原则 1. 戒烟。 2.一般治疗:吸氧、休息等。 3.对症治疗:止咳、化痰、平喘等。 4.抗菌药物。 5.处理各种并发症。 (八)排放标准。
1.症状明显缓解。 2.临床稳定超过24小时。 (9)变化及原因分析。 1.有并发症,需要相关诊治和长期住院。 2.如果病情严重,需要呼吸支持,则分为其他途径。 2.慢性阻塞性肺疾病临床路径表 适用对象:首次诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重(ICD-10:J44.001/J44.101) 患者姓名:**** 天数:10-21 天住院治疗。 住院第1天至第3天的主要诊疗工作。 询问病史和体格检查,对病情进行初步评估,对病情严重程度进行分级,由上级医师查房,明确诊断,决定诊疗方案。 开具实验室检查单、填写病历、撰写上级医师查房、评估辅助检查结果、评估病情、根据患者病情调整治疗方案、处理可能出现的并发症。 观察药物不良反应,指导正确使用吸入装置。 住院医师撰写病程记录、关键医嘱、长期医嘱。 :护理常规、一级至三级护理常规(根据病情)控制氧疗、心电图、血氧饱和度监测(必要时)吸痰(必要时)抗菌药物、祛痰药、支气管扩张剂、糖皮质激素、胃粘膜保护剂(如有必要)临时医疗指示:血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C-反应蛋白、凝血功能、传染病筛查、痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声(必要时) 维持水、电解质、酸碱平衡,预防深静脉血栓(必要时) 长期医疗建议:护理常规1~常规三级护理(根据病情)控制氧疗、心电图、血氧饱和度监测(必要时)吸痰(必要时)抗菌药物、祛痰药、支气管扩张剂、糖皮质激素、胃粘膜保护剂( )根据病情调整药物的临时医嘱:对症治疗、血常规复查、血气分析(必要时)异常指标复查、主要护理工作病房环境、设施设备介绍、入院护理评估、护理计划,观察患者病情,指导氧疗、雾化吸入治疗、静脉检索,提供血液和药物使用指导,提供戒烟建议和健康教育,协助患者完成实验室检查和辅助检查,观察患者一般情况观察病情变化,观察疗效和药物反应,指导患者采取有效的咳嗽排痰方法,指导护理人员协助患者采用拍打背部排出痰液的方法。 疾病相关健康教育、病情变异记录、原因: 1.2. 护士签字、医师签字时间、出院前1-3天、住院10-21天(出院日)、主要诊疗工作、上级医师查房、治疗效果评价、出院日期确定及出院后治疗计划已完成。 上级医师查房结束。 向患者解释出院小结。 出院后采取预防措施。 预约后续预约。 关键医疗命令。 长期医嘱:与以前基本相同。 临时医嘱根据病情调整:根据需要,审查相关检查。 解除医嘱:解除医学门诊。 后续护理工作主要是观察患者一般情况,观察疗效、各种药物作用及副作用,指导呼吸康复训练(根据需要)、恢复期心理及生活护理、出院准备指导等。 出院注意事项(戒烟、避免烟雾吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养)帮助患者办理出院手续和出院指导。 有记录的疾病变异,原因: 1.2.
护士签名 医师签名 支气管扩张临床路径(2009年版) 1.支气管扩张临床路径标准住院流程 (1)适用对象。 首次诊断为支气管扩张症(ICD-10:J47) (2)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-呼吸系统疾病卷》(中华医学会编,人民卫生出版社)1.病史:反复咳嗽、脓痰、咯血。 2.影像学检查可见支气管扩张异常改变。 (3)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-呼吸系统疾病卷》(中华医学会编,人民卫生出版社)1.保持呼吸道通畅,积极排出痰液。 2.积极控制感染。 3.咯血时给予止血治疗。 4.对症治疗。 (4)标准停留时间为7-14天。 (5) 进入路径标准。 1.首次诊断必须符合ICD-10:J47支气管扩张疾病代码。 2.当患者同时有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊治疗且不影响首次诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 1、必要的检查项目: (1)血常规、尿常规、便常规; (2)肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、血糖、凝血功能、传染病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等); (3)痰病原学检查; (4)胸片正侧位、心电图。 2.根据患者病情:血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图等。
(七)治疗方案及药物选择 1. 抗菌治疗:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。 首选覆盖革兰氏阴性杆菌的广谱抗菌药物。 有铜绿假单胞菌感染史或危险因素者,需选择能覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物。 必要时可与氨基糖苷类抗菌药合用。 。 2.祛痰药物及辅助排痰治疗:体位引流、支气管扩张剂,必要时采用支气管镜吸痰。 3、咯血的治疗:根据病情休息、使用止血药物。 (八)排放标准。 1.症状缓解。 2、病情稳定。 3. 没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。 (9)变化及原因分析。 1.治疗无效或病情进展,需复查病原学检查并调整抗菌药物,导致住院时间延长。 2.存在影响疾病治疗效果的合并症和并发症,需要进行相关诊断和治疗。 3.大咯血患者应按照大咯血的临床路径进行治疗。 4.有手术治疗指征、需要手术治疗者,转入手术治疗路径。 2. 支气管扩张症临床路径表 适用对象: 首次诊断支气管扩张症(ICD-10:J47) 患者姓名: