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慢性咳嗽的经验性治疗有何新意？2024年《咳嗽基层诊疗指南》或能给您带来启示。
咳嗽作为内科门诊最常见的主诉，一直为临床医生所关注。近年来，咳嗽的诊治及发病机制研究都取得了不小的进展，循证证据不停发布，指南也随之更新。2024年4月，中华全科医师杂志发布了《咳嗽基层诊疗指南（2024年）》（以下简称新指南）[1]。新指南中重点论述的慢性咳嗽定义为：影像学无明显异常，以咳嗽为唯一或者主要症状，且病程>8周，它在国内呼吸专科门诊中慢性咳嗽患者可占三分之一甚至更高，其诊断和治疗历来是临床上的难点之一。本文将重点论述新指南中慢性咳嗽的经验性治疗的最新观点。
一、慢性咳嗽经验性治疗的意义与价值
由于咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者恒久使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。
对因治疗是慢性咳嗽诊治乐成的基础。然而基层医疗卫生机构或经济条件有限的患者往往无法进行特定检查而明确诊断，只能根据患者临床特征和可能的诊断给予相应的治疗步伐，通过治疗反应来确立或排除诊断。
经验性治疗简单、方便，可作为基层医疗卫生机构管理慢性咳嗽的主要方法。经验性治疗虽有一定盲目性，但并非漫无目的地对症治疗，为提高经验性治疗的有效性和宁静性，在临床实践中医生需遵循原则，接纳适当的计谋。
二、慢性咳嗽经验性治疗的原则与计谋
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经验性治疗应遵循以下原则：
1）针对慢性咳嗽常见病因：针对慢性咳嗽的常见病因进行经验性治疗乐成率比力大，有利于尽快解除患者痛苦和提高其对治疗的依从性。
2）根据临床特征选择经验性治疗方案：经验性治疗并非漫无目标的对症步伐，而是根据患者的临床特征，针对目前最可能的慢性咳嗽病因进行治疗。慢性咳嗽病史、咳嗽特点以及陪同症状等对提示病因有一定的价值。（具体症状线索详见后文“临床线索导向计谋”）
3）制止滥用抗菌药物：绝大多数慢性咳嗽病因与感染无关，不需要抗感染治疗。少数伴咳脓痰或流脓鼻涕的慢性咳嗽患者，需要考虑迁延性细菌感染性支气管炎或鼻窦炎，建议使用抗菌药物治疗。
4）限制经验性治疗疗程：经验性治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。常见病因的经验性治疗疗程，上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征（PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和变应性咳嗽（AC）一般为1~2周，胃食管反流性咳嗽（GERC）为2~4周：经验性治疗无效者，应该及时转诊到有条件的医院进行相关检查明确病因，制止漏诊、误诊。
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经验性治疗的差别计谋
根据患者潜在病因线索的丰富水平，指南推荐接纳差别的慢性咳嗽的经验性治疗计谋：临床线索导向和常见病因导向计谋（图1）。指南提出，对于有临床线索者建议选择临床线索导向计谋，多数患者经详细病史及体征的收集及分析后可以开端诊断并进行经验性治疗；而无明显临床特征提示可能咳嗽病因者，则选择常见病因导向计谋。
1）临床线索导向计谋：从临床实用的角度，可以根据病史和典型临床特点将慢性咳嗽患者分为激素敏感性咳嗽（包罗CVA、EB、AC）、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征和胃食管反流性咳嗽进行管理，有利于减少经验治疗的盲目性。
临床线索计谋要求医生综合患者的病史、临床体现，推测可能的慢性咳嗽病因，因此需要医生在临床中不停提高临床观察能力的敏锐度。新指南指出，可通过以下线索进行判断：咳嗽发生的时相有一定的诊断价值，夜间咳嗽为主的患者应首先考虑CVA。陪同鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑PNDS的可能；陪同反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑GERC的可能；痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能；有过敏性疾病史和家族史者应注意排除变应性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽；有特殊职业接触史者应注意职业性咳嗽的可能。
值得注意的是，慢性咳嗽患者的症状并非特异，好比鼻后滴流感并非UACS患者独有，很多UACS患者并无鼻后滴流或反复清咽喉的动作[2]；部门GERC缺乏典型反流症状，或即使有反酸和烧心也并不意味着就是GERC等[3]。
2）常见病因导向计谋：对于无任何潜在病因提示线索的慢性咳嗽患者，可以根据当地常见慢性咳嗽病因的分布频率确定经验性治疗顺序，首先治疗最常见的慢性咳嗽病因，然后依次治疗次常见病因，直至取得疗效（图1）。经验性治疗主张一次针对一个或一类慢性咳嗽常见病因给予针对性治疗，不推荐同时覆盖多个或所有慢性咳嗽常见病因，以防过度用药产生不良反应和病因诊断的不确定。
在我国，除CVA、UACS、EB、GERC，慢性咳嗽病因还包罗变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、AECI诱发的咳嗽等。在应用常见病因导向计谋时，可结合其既往流行病学、统计学资料进行判断，而非在初始就考虑罕见病因（好比支气管异物等）。在综合考虑病因分布频率、治疗方法特异性、起效时间和疗程等因素后，确定经验性病因治疗的先后顺序。
图1 慢性咳嗽的经验性治疗计谋注：OCS 口服糖皮质激素；ICS 吸入性糖皮质激素；LABA 长效β2受体激动剂；PPI 质子泵抑制剂。图中相关常用药物举例：口服糖皮质激素如泼尼松；ICS+LABA如布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松或倍氯米松福莫特罗；H1受体拮抗剂联合减充血剂如复方甲氧那明等；PPI如奥美拉唑或雷贝拉唑联合莫沙比利
*激素敏感性咳嗽的经验性治疗：具体治疗方案详见下文
值得注意的是，慢性咳嗽经验性治疗需要在治疗过程中密切观察患者病情变革，根据患者的症状缓解水平，辅助检查结果变革等综合诊断，及时调整治疗方案。
临床医师可以根据这些蛛丝马迹做出开端判断，然后给予针对性治疗，好比UACS者选用抗组胺药，而CVA者选用支气管扩张剂或联用糖皮质激素，而GERC者可用胃肠促动力药或联用抑酸剂等，剂量和疗程要足，否则可能因为人为问题导致误诊。
激素敏感性咳嗽在我国慢性咳嗽中所占的比例高达63%，其中CVA是慢性咳嗽最常见病因，约占慢性咳嗽1/3。在基层医疗卫生机构，对无上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征和胃食管反流性咳嗽特征的患者，可先针对激素敏感性咳嗽进行经验性治疗。若糖皮质激素无效，则应考虑更换为其他经验性治疗方案或转上级医院检查，防止糖皮质激素滥用。
三、总结
此次指南的更新让我们对慢性咳嗽的经验性治疗有了更深入的认识，其对于基层医院意义重大，它为基层医院提供了一种在资源匮乏和技术条件有限情况下，依然能够提供有效治疗的途径，有助于提高医疗服务水平和患者满意度。
参考文献
[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）[J]. 中华全科医师杂志,23: 网络预发表.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20240326-00177
[2]黄漾,魏为利,邱忠民.慢性咳嗽的经验性治疗[J].中华全科医师杂志, 2009, 8(2):3.
[3]陈强, 张利, 邱忠民. 胃食管反流性咳嗽的诊治：共识与争议 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 6-9. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210922-00660.
