编辑：大众生活 来源：大众生活
随着人类知识在广度和深度不停延展，一个人越来越难以掌握很多知识，因此专科化甚至亚专科化成为医学的主流。在一家综合性三甲医院里，内科就分成心血管内科、消化内科、呼吸内科、血液内科、肾内科、内分泌科、风湿及免疫科、肿瘤内科、神经内科，而在像广州医科大学附属第一医院、北京中日医院、向阳医院、上海肺科医院等全国排名前列的呼吸与危重医学专科里，还会细化多个亚专科，如慢性气道疾病、肺部感染、肺血管疾病、肺间质疾病、肺癌、胸膜疾病、介入呼吸病、睡眠疾病。
所以专业越分越细，导致医生的视角也越来越小，思维也受到很大局限。就好比，曾经有头痛的老年患者就诊神经内科，医生把重心放在神经系统疾病，做了相应的头颅CT检查没发现问题，就对症用点止痛药。结果患者又因为咳嗽来呼吸科，进而发现患者有发热、流脓涕，再结合头痛，细致观察CT，结果发现其实患者是鼻窦炎。
又好比，如果只是因为患者有发热、咳嗽、呼吸困难、肺部渗出影，就简单按肺炎治疗，效果不理想时就不停调整抗菌素，最后发现其实患者是肌炎，一种风湿免疫疾病。
这样的例子触目皆是，而问题的关键就在于我们能不能有更广博的知识，更多与其他科室同事交流的机会，更强烈地学习欲望，能不能将其他科室的思维模式拿来应用到自己的专业上，举一反三，这样才气高效地提高思维能力。
举一个例子，神经内科有一个重要的临床思维模式是“两定”诊断，即定性诊断和定位诊断。这应该是神经科医生的基本功，以及他们思考问题的方式。但我发现除了神经内科医生，其他内科医生对这个定性和定位诊断的思考能力相对要弱一些。
上图 是神经科定位和定性诊断的简易模式（图片来自网络）
举例，就我们临床上非经常见的咳嗽问题，其实也存在定位诊断的临床思维，而在这一点上，我发现很多呼吸科医生并没有做到位。其实，我们要着眼于咳嗽感受器去分析问题，通常最容易引起咳嗽或者导致咳嗽症状严重和连续时间久的，往往是咳嗽感受器最为丰富和敏感的部位，它们依次是咽喉部>气管主支气管>叶和段支气管，至于细支气管和肺实质，咳嗽感受器最少。
所以临床上我们会发现不少肺癌很大的患者居然是体检发现的，除非肿瘤长在大的气道里或者侵犯到大的气道；还有肺炎最常见的体现是发热，而不是咳嗽。因此，我们在给咳嗽患者查体的时候，第一个是应该看咽喉，而不是一上来就拿听诊器听肺。
还有关于呼吸困难的病例，我们很多医生也不善于应用定位诊断的思考模式，例如在《规培医生培养的升阶训练之观察能力的培养》一文中，我们很多医生之所以不能判断出病因，一个很重要的原因就在于对疾病定位思考能力不敷，同时也是对观察能力的一种考验。
类似的情况见于感染性疾病，对于感染科医生来说，经常要回答两个基本问题，感染的部位在哪里？感染的病原体是什么？千万不要觉得这两个问题容易回答，如果不认真问病史和查体，不进行严密的分析和思考，未必能有效回答出第一个问题。有些时候，甚至是我们做了很多检查，也严密观察了，仍然回答不出第一个问题。
内分泌科医生的法宝是反馈机制，对于我们分析一些与内分泌科相关的疾病作用很大。例如在《低钠乏力误作慢支急发 甲功减退巧解问题所在》一文中，在年轻医生对甲状腺功能变革没有体察的时候，笔者就将甲状腺功能与患者低钾血症以及患者的临床体现结合起来分析，发现患者滥用药物的问题。
风湿免疫科和血液科给我的启发是全局性思维，因为这两个科疾病的临床体现经常是全身性的，甚至有一部门可以以肺部病变为首发体现，因为我们在遇到呼吸道症状患者，特别是通例治疗无效的时候，不要忘记用全局思维看问题。
所以，要多和其他科室的同道交流，我个人非常喜欢去会诊，或者到场疑难病例讨论。请其他科室同事来会诊，我也会陪同他们一起分析病情。所谓两个人两个苹果，相互交换仍然一个人只有一个苹果，但是思想的交流却是成倍的。
最后，希望年轻医生们，在轮转期间不但仅学习各种疾病的诊治，更重要的是学习差别科室老师的思维模式，拿来为已所用。
