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慢性肾脏病患者合并心衰比例高，且合并心衰会显著增加慢性肾脏病患者的住院死亡率。心肾共病的治疗计谋选择是一浩劫点，而全新机制的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦为慢性肾脏病合并心衰患者治疗提供了新选择。结合临床病例，我们来看看山东省立医院肾内科胡梦思医师是如何进行诊治的吧！
病例简介
患者女性，48岁，因“发现血肌酐升高7月余，胸闷憋喘1月余，加重1天”入院。
现病史
患者7月余前因水肿于本地医院住院发现血肌酐升高，约200 μmol/L，伴有尿量减少，每日尿量约1000 ml，给予对症治疗后出院（具体治疗不详），之后患者未再行诊疗。约1月前患者出现胸闷憋喘，伴下肢水肿、尿量明显减少，每日尿量约500 ml，于本地医院住院查肌酐502.9 μmol/L，白卵白25.6 g/L，诊断为“糖尿病肾病、心衰”，给予血液透析以及对症支持治疗后出院。患者自觉效果欠佳，曾来我院急诊就诊，查血通例示血红卵白62 g/L，血小板90×109/L，肌酐629 μmol/L，超敏肌钙卵白378.1 pg/ml，NT-proBNP>35 000 pg/ml；心脏超声示全心大、节段性室壁运动不良、肺动脉高压、心包积液（少-中量），左室射血分数（LVEF）52%，诊断为“慢性肾功能衰竭、心衰”。给予血液透析、纠正贫血等治疗后，症状有所缓解，并于本地行维持性血液透析治疗。1天前，患者自觉胸闷憋喘等症状加重，夜间不可躺平，伴有双下肢水肿及少尿，每日尿量约400 ml，现为进一步治疗收入我科。
既往史
既往高血压病史10余年，收缩压最高180 mm Hg，口服硝苯地平缓释片治疗，未监测血压；糖尿病病史4年余，未监测血糖；脑梗死2年余。否认结核等感染病史及密切接触史，无重大外伤史，否认输血史。否认药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，无疫区久居史；无吸烟饮酒嗜好。无射线、毒物接触史。
婚育史
适龄结婚，育有1女，配偶及女身体健康。
家族史
否认家族遗传性疾病病史。
体格检查
体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸21次/分，血压158/99 mm Hg。贫血貌，下眼睑惨白。胸廓无畸形，双侧呼吸动度等同，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。心前区无异常隆起，无震颤，心界偏大，律齐，心音偏弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛；肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢中度水肿。
辅助检查
2021-02-26心脏超声示：全心大、节段性室壁运动不良、肺动脉高压、心包积液（少-中量），LVEF 52%。2021-02-26肾功示：肌酐629 μmol/L；心梗三项示：超敏肌钙卵白378.1 pg/ml，NT-proBNP>35 000 pg/ml；血通例示：血红卵白62 g/L，血小板90×109/L。
开端诊断
慢性肾功能衰竭，心力衰竭（Killip分级Ⅱ级），高血压（3级 很高危），2型糖尿病，贫血，陈旧性脑梗死。
鉴别诊断
1. 高血压肾病：患者高血压病史较长且血压控制欠佳，主要表现为肾小管间质损害，尿浓缩功能下降，常伴高血压其他脏器病变，如左室肥厚、高血压视网膜病变等，以卵白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床体现，可有差别水平的肾功能减退，病情迁移。该患者既往有高血压病史，但无高血压视网膜病变情况，进一步完善尿通例、眼底检查等明确诊断。
2. 糖尿病肾病：糖尿病病史较长且血糖控制欠佳，有糖尿病家族史或有糖尿病的视网膜病变、糖尿病足等其他靶器官损害，同时伴有卵白尿、微量白卵白尿或临床卵白尿，可伴有肾功能减退。该患者既往糖尿病病史，进一步完善眼底检查等明确诊断。
3. 骨髓瘤性肾病：高发于中老年人，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床体现，如骨痛、血清单克隆球卵白增高，蛋白M电泳带及尿本周卵白阳性，骨髓象示浆细胞异常增生，多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征，进一步完善免疫固定电泳等检查明确诊断。
4. 全身系统性疾病：如血管炎、肿瘤、系统性红斑狼疮等累及肾脏时可表现为尿检异常及肾功能损伤，可进一步完善抗核抗体、抗dsDNA抗体、类风湿因子等明确诊断。
诊疗计划
1. 肾内科护理通例、一级护理，低盐低脂优质低卵白、糖尿病饮食。
2. 积极完善三大通例、肝功生化血脂、糖化血红卵白、24h尿卵白定量、心脏超声、腹部及泌尿系超声等相关辅助检查以评估病情。
3. 给予利尿消肿、控制血压血糖、纠正贫血、纠正心衰等对症支持治疗。
4. 向上级医师汇报，待进一步明确病情后确定下一步治疗。
治疗经过
患者入院后给予吸氧、利尿消肿、血液透析、抗血栓、改善心肌供血、降血脂、纠正电解质紊乱、纠正贫血、控制血压血糖等治疗后，给予沙库巴曲缬沙坦100 mg po bid治疗，并逐渐加量至200 mg po bid，患者心衰症状逐渐缓解。
治疗方案包罗：百令胶囊3粒tid、硝苯地平控释片30 mg qd、重组人促红素注射液10000 iu IH qw、多糖铁复合物胶囊0.15 g qd、蔗糖铁注射液100 mg IVDRIP qod、碳酸钙D3片600 mg qd、骨化三醇软胶囊0.25 μg qd、阿司匹林肠溶片100 mg qd、尼可地尔片5 mg tid、盐酸伊伐布雷定片2.5 mg bid、阿托伐他汀钙片10 mg qn、呋塞米注射液20 mg IV qd、沙库巴曲缬沙坦200 mg bid。
体会及文献复习
2016年5月，欧洲和美国分别更新心力衰竭指南，均将ARNI作为射血分数降低心衰（HFrEF）的Ⅰ类推荐。
新近研究[1]表明，对于因急性心衰事件住院的新发HFrEF患者，可早期开始使用沙库巴曲缬沙坦治疗，且宁静性较好。该研究纳入既往从未接受过沙库巴曲缬沙坦或通例心衰治疗以及接受过通例心衰治疗的患者，比力新发（n=286）及已有（n=705）HFrEF患者对沙库巴曲缬沙坦的耐受性以及不良事件及严重不良事件的发生情况。研究结果表明，第10周时，新发HFrEF患者到达目标剂量沙库巴曲缬沙坦治疗的患者比例比已有HFrEF者更高（56% vs. 45%，相对风险比1.30，95%CI：1.12~1.52，P<0.001），出现严重不良事件及永久性停药的比例更低。与已有HFrEF患者相比力，新发HFrEF患者NT-proBNP、HsTnT降低更快且降幅更大，心衰发生率及全因再住院率更低。
体会：在维持性透析的慢性肾衰竭合并新发HFrEF患者中，综合性治疗的同时早期加用ARNI联合治疗的效果显著。
参考文献：1. Senni M, et al. Eur J Heart Fail. 2020; 22(2): 303-312.
专家简介
胡梦思，医学博士，山东省立医院肾内科，主治医师。主要从事糖尿病肾病的基础和临床研究，擅长肾内科各种常见病、多发病，尤其是原发与继发性肾小球疾病的诊断与治疗，以及血液净化血管通路相关技术。到场国家自然科学基金3项，主持山东省自然科学基金青年基金1项。发表SCI论文6篇。
（来源：《国际循环》编辑部）
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