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消化内科现病史书写的重点要求(住院病历内科)消化内科病历记录,

编辑:xmsouhu      来源:xmsouhu     

2024-07-25 20:08:50 

 

1,饮食情况:有无厌食,吞咽困难,发病缓急,发生及连续时间,对流质和固体食物咽下反应,进行性加重或间断性发生,自觉咽下困难的部位,是否伴有胸骨后疼痛,有无陪同神经系统症状,有心血管及肺部等疾病。

2,烧心,嗳气,反酸:发生的时间,诱因,水平,特点,与进食活动的关系,其他陪同症状或体征,如腹痛,腹胀,胸痛等,诊治,用药的情况及治疗效果。

3,腹痛:起病缓急,部位,性质,水平,发生时间,有节律性,周期性和放射痛,诱发缓解因素,疼痛与进食,月经,排便,体位,黄疸及情绪的关系,有无伴发症状,如发热,黄疸,贫血,休克,呕吐,反酸,嗳气,腹泻,血尿等,诊治用药的情况及治疗效果。

4,腹痛:起病缓急,部位,性质,水平,发生时间,诱发缓解因素,进食,排便,体位,黄疸及情绪的关系,有无伴发症状,如发热,黄疸,贫血,呕吐,反酸,嗳气,腹泻,便秘,腹部包块,腹水,气腹,肠鸣音的改变等,诊治用药情况及治疗效果。

5,恶心呕吐:发生的时间,诱因,水平,与进食活动的关系,是否是喷射性呕吐,其他陪同症状或体征,如发热,寒战,黄疸,眩晕,头痛,眼球震颤,腹痛,腹泻,尿黄等及服药史,手术史,月经史,呕吐物的性质,数量,颜色和气味,诊治用药的情况及治疗效果。

6,呕血和便血:出血的方式,性状,数量,颜色,诱因,有无伴发全身症状,如口渴,黑蒙,头晕,心悸,出汗,体位改变时有无晕厥或晕倒,黄疸,寒战,发热,全身出血,皮肤改变,腹部肿块,并注意便血与腹痛,粪便的关系(血液与粪便是否想混),了解发病年龄,季节,诱因(如酗酒,药物,应急因子,呕吐等),诊治用药的情况及治疗效果。

7,黄疸:起病方式,诱因,黄疸水平,症状的颠簸性,巨细便色泽,有无皮肤瘙痒,集体发病,外出旅游,服药史及酗酒肝病史,陪同症状如发热,腹痛,腹水,胃肠道症状等,黄疸对全身情况的影响,诊治用药情况及治疗效果。

8,腹部肿块:发病时间,连续性或间断性,部位,质地,形状,巨细,生长速度,有无疼痛及移动性,有无陪同症状,诊治用药情况及治疗效果。

9,排便情况:有无腹泻或便秘(急性或慢性),大便次数,性质,颜色和气味儿,有无服药史,群体发病,有无伴有腹痛,里急后重,发热。

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