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▲胡水勋，广东省名中医，惠来县慈云中医院内一科（广东省中医特色脑病专科）主任，内科学术带头人，主任中医师，教授，享受国务院政府特殊津贴专家，全国基层名老中医药专家，广东省名中医师承项目指导老师，中共广东省第十一次党代表。胡水勋主任擅长心脑血管疾病、认知功能障碍、神经症性心理障碍、糖尿病等疾病的诊治。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的体现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。难治性心力衰竭是指近期经系统、积极的药物治疗后临床症状无明显改善或正在继续恶化的Ⅱ–Ⅳ级心力衰竭，此类病人常伴有继发性水钠潴留和显著的心输出量下降，对西药洋地黄、利尿剂和血管扩张剂效果较差。笔者根据难性心衰的舌脉症体现，以中医中药为主进行辨证施治，取得满意疗效，兹介绍二则。● 病例一：黄某，男，时年65岁。患者因反复头晕头痛15年，心悸、胸闷、气短8年，加重伴双下肢水肿、尿少22天于是2020年1月6日入院。15年前开始出现头晕头痛，血压高，颠簸在21.6-29.2/14.0-15.3kpa之间。8年前出现心悸，胸闷，气短，曾在外院诊断为：1、充血性心力衰竭心功能Ⅳ级2、高血压病3级很高危组3、高血压性心脏病4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。22天前出现病情加重在某医院住院治疗，经强心、利尿、扩张血管等治疗病情无好转，为求中医治疗故来诊。【首诊证候】症见：心悸气短，胸闷喘咳，动则尤甚，但坐不得卧，浮肿尿少，唇甲青紫，胁下症块，眩晕，舌质淡紫，苔白滑，脉细数。【辨证论治】中医诊断：心悸。西医诊断：1、充血性心力衰竭心功能Ⅳ级；2、高血压病3级很高危组；3、高血压性心脏病；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。辨证：阳气虚衰、水饮凌心挟瘀证。治则治法：温阳益气、活血利水。处方：红参20g、熟附子10g（先煎）、黄芪40g、桂枝10g、毛冬青15g、益母草20g、泽泻15g、炒白术20g、丹参20g、猪苓40g、茯苓15g、葶苈子15g，10剂，水煎温服，每日1剂。【随诊过程】二诊：病情好转，心悸气喘减轻，尿量增加，水肿渐消，右上腹症块缩小，舌质淡紫，苔白，脉细。效不更方，守上方再进10剂。三诊：无心悸胸闷，喘咳减轻，能平卧，尿量正常，水肿消退，右上腹无扪及症块，心衰基本纠正出院。嘱其出院后每天用红参5克、三七5克、毛冬青5克、猪苓5克打粉，开水冲服，随访1年病情稳定。按语：
心衰的主症是心悸胸闷，气短乏力，或喘咳难卧，稍劳即发，动则加剧。心气虚弱是心衰最基本的病机。心衰日久，气损及阳，累及脾肾，脾肾阳虚，水液不化，泛溢肌肤为水肿。水气上凌心肺则心悸怔忡、喘咳甚则不能平卧。心主血脉，心气虚则血液推动无力而致血脉瘀阻，其证候特点是胁下触及症块，固定不移，筋部青筋袒露，唇甲及舌质紫暗。心衰为本虚标实之证，以心气不敷，心阳虚衰为本，水阻血瘀为标。就临床所见，难治性心衰实属本虚标实之证，治疗当以标本兼顾，标本同治为治则，以益气温阳，化瘀行水为法进行治疗，故宗参附汤、苓桂术甘汤、五苓散合方化裁，方中以参芪桂附益气温阳；丹参、毛冬青、益母草活血化瘀；茯苓、猪苓、白术、泽泻利水，葶苈子强心平喘，全方配伍体现出标本同治。益母草既活血又利尿，为治疗心衰必用之药，葶苈子能下气行水而平喘逆，对心衰水气凌心射肺之咳喘逆者尤宜。本病例数脉并非阳热，乃心阳虚衰，心阳浮越而致心动过速、气动脉应之体现，其特点是数而无力，正如张景岳所说：“数脉之病，惟损最多，越虚则越数，越数则越危。”这正是应用上方取效的主要依据。
（本案编写：胡立伟）
● 病例二：卢某，女，时年53岁。患风湿性心辧膜病已20余年，多次因心悸喘促、浮肿尿少而住院治疗。此次因劳累后病情再次加重而于2020年4月8日入院。【首诊证候】症见：心悸气短，动则尤甚，不能平卧，面色惨白，小便短小，下肢浮肿，按之没指，腹大如鼓，胁下症块，神疲纳呆，舌淡少苔，脉促。【辨证论治】中医诊断：心悸。西医诊断：1、充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级；2、风湿性心脏病 联合辨膜病变；3、心房纤颤。辨证：心肾虚衰、水阻血瘀证。治则治法：温补心肾，化瘀行水。处方：红参20g、熟附子10g（先煎）、黄芪40g、桂枝10g、炙甘草5g、龙骨20g（先煎）、牡蛎20g（先煎）、三七5g、炒白术20g、干姜10g、猪苓40g、茯苓15g，7剂 水煎温服，每日1剂。并配合西药强心、利尿、扩张血管等步伐。【随诊过程】二诊：病人心悸胸闷有所减轻，但尚不能平卧，肝大、腹水、水肿消退不显，实属顽固性心衰。再思其症，病人形瘦，肢体浮肿，腹水难消，血液生化检查提示低卵白血症，低钠血症，舌淡少苔，此乃阴精不敷无以化生阳气，治当阴中求阳，填精补髓，故以左归丸化裁。并辅以甲鱼汤、九肚鱼汤或浓汁鸡汤等食疗。处方：鹿角胶15g（烊化）、龟板胶15g（烊化）、熟地20g、山药15g、枣肉15g、枸杞15g、党参30g、炙黄芪30g、丹参15g、益母草20g、猪苓30g、炙甘草5g，7剂,水煎温服，每日1剂。三诊：心悸喘促明显减轻，尿量增加，水肿渐消，已能半卧，舌淡红苔薄白脉促。效不更方，守上方再进7剂。继续辅以甲鱼汤、九肚鱼汤或浓汁鸡汤等食疗。随着低卵白血症的改善和低钠血症的纠正，阴生阳长，患者病情日见好转，无明显心悸气促，水肿消退，能平卧，心衰得以纠正而出院。按语：
心衰虽然以阳气虚衰为多见，但若阳损及阴，伤精耗髓，或本有阴精亏损，复加阳气虚衰，则成阴阳两虚之候。治疗若不填精补髓，则无以化生阳气，纯以补气温阳，难以奏效。《景岳全书·新方八引》曰：“其有气因精而虚者，治当补精以化气……善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。气赖精化，精盈则气盛，精少则气衰，精亏血耗，阳气化源欲竭，其时精损为本中之本，填精而治其本，精得充盈，阳气化生，阴霾自散，是不治水而水自消，不扶阳而阳自复。
（本案编写：胡立伟）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情差别，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人其时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：惠来县慈云中医院，指导专家：胡水勋 主任医师】
