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与其他消融技术一样，放射外科手术是治疗 1 型三叉神经痛 (TN) 的有效方法。 此外，放射外科手术对一些继发于其他原因的患者有效，包括多发性硬化症、肿瘤相关三叉神经痛（TN）、三叉神经痛（TN）和其他颅面神经痛，且并发症极少。 小的。 越来越多的患者更喜欢放射外科手术而不是其他侵入性方法，以避免全身麻醉、延长住院时间和更高的并发症风险。
早在 1951 年，他就将放射外科设想为一种治疗疼痛的消融手段，并提出了在大脑或神经组织中制造一个小而精确的病变的想法。 1971年，医生发表了题为《立体定向放射外科治疗三叉神经痛》的文章。 他将目标区域设定在三叉神经的神经节部分，成功治疗了三叉神经痛。 20 世纪 90 年代初，当高分辨率 MRI 有助于可靠地识别三叉神经时，放射外科开发了一种治疗三叉神经痛的既定程序 ( )。 自 1996 年以来，已有 500 多篇文章发表，探讨放射外科治疗三叉神经痛以及其他神经病治疗的安全性和有效性。
放射外科治疗特发性三叉神经痛的疗效
放射外科手术以及其他治疗方法可以帮助控制 I 型三叉神经痛的症状，包括
经皮消融治疗（热凝[ ]、甘油神经根阻滞[ ]或球囊压迫[ ]）和基于开颅术的微血管减压（MVD）。 在考虑不同的治疗方案之前，正确诊断面部疼痛非常重要。 多种管理选项。 典型的三叉神经痛（TN）（I型）是尖锐（锐利）、阵发性（）、刺痛（疼痛），而2型三叉神经痛（TN）是酸痛（）、搏动（）和烧灼感（），超过50% 的疼痛本质上是持续性的，可能不太适合手术治疗。 其他非典型面部疼痛包括（例如，由外伤或手术引起的损伤）三叉神经性疼痛（疼痛）、三叉神经传入阻滞性疼痛（疼痛）、疱疹性神经痛（ ）等。
经神经病学研究所分类为 I 至 IIIB 级的三叉神经痛 (TN) 1 型患者，经放射外科治疗后，75% 至 92% 的疼痛可得到缓解。 在接受放射外科治疗的典型三叉神经痛患者的最大队列之一（n = 497）中，Regis 等人。 研究发现，近 92% 的患者在中位 10 天的时间内出现无痛发作。 然而，大约三分之一的患者通常会在 2 年内出现疼痛复发。
尽管迄今为止尚未进行随机对照研究，但几项研究比较了放射外科、微血管减压和/或三叉神经阻滞的结果。 最近发表的一项前瞻性纵向研究比较了微血管减压（MVD）和立体定向放射外科（SRS）治疗三叉神经痛的效果。 与立体定向放射外科 (SRS) 后无痛发作 (75%) 相比，MVD 后立即无痛发作的患者比例 (96%)（神经学研究所，BNI，I 级）更高。 同样，微血管减压（MVD）后1年、5年和10年的长期无痛发作率分别为83%、61%和44%； 1年、5年和10年长期无痛发作率分别为71%、47%和27%。 总体而言，研究表明，尽管并发症发生率较高，但与立体定向放射外科 (SRS) 相比，MVD 术后长期无痛发作的发生率更高。 高的。 并发症包括感染、脑脊液漏、听力丧失等脑神经损伤、深静脉血栓、肺栓塞等。 据报道，放射外科治疗和甘油根阻滞之间的无痛率相似，但阻滞后疼痛缓解的速度更快。 放射外科手术后疼痛缓解的中位潜伏期为 1-2 个月。
三叉神经痛放射外科成功的预测因素
三叉神经痛放射外科治疗持续的预测因素包括三叉神经痛 (TN) 类型、放射外科手术后 BNI 类别以及放射外科手术后感觉功能障碍的存在。 放射外科手术后感觉丧失（“麻木”）已被认为是成功的主要预测因素。 三叉神经痛的类型或特征也很重要。 患有 2 型三叉神经痛（“非典型特征”）的患者在伽玛刀放射外科手术后疼痛复发的风险更大。 对放射外科治疗有反应的患者也可能在前 3 周内获得更长的完全疼痛缓解时间（BNI I 级）。
放射外科成功的另一个预测因素是三叉神经痛症状的持续时间以及之前是否进行过干预。 超过 70% 之前未接受过手术干预的患者对放射外科治疗反应良好，而接受过手术干预的患者只有 40% 反应良好。 匹兹堡大学对121例难治性三叉神经痛患者进行回顾性研究，报告称，如果在三叉神经发病后3年内以手术作为初始治疗，疼痛缓解时间较短，无痛发作间隔时间也较短。更短。 时间越长，退出时间也就越长。
最近，焦点已转向解剖和治疗因素，包括神经体积的剂量，以预测放射外科反应的持久性。 最近的两项研究表明，最佳神经体积剂量可以预测三叉神经痛放射外科手术后的疼痛复发。 神经体积较小和剂量较高（≥80%等剂量线）的患者治疗1年后三叉神经痛复发的可能性较小（图1）。 可能存在一个最佳的总吸收剂量（剂量）（平均剂量×目标体积），可能的总吸收剂量在1.4至2.7兆焦耳（mJ）之间，以平衡最大的疼痛缓解与最小的三叉神经感觉功能障碍发生率。 需要进行前瞻性研究来确定三叉神经的总吸收剂量是否会导致放射外科手术后更长的无痛结果持续时间。
图 1. 神经体积剂量作为三叉神经痛伽玛刀放射外科手术后复发的预测因子。 A. 4个月内早期复发三叉神经痛患者的轴位和矢状位T2 MRI表现，36%的神经接受了>80%等剂量线的照射。 b 放射外科治疗后> 24 个月，对具有持久无痛起病反应的患者进行轴向和矢状 T2 MRI； 24% 的神经接受 > 80% 等剂量线照射。
放射外科手术后三叉神经感觉障碍
三叉神经感觉迟钝是与放射外科手术相关的最常见副作用，其剂量依赖性。 感觉功能障碍的发生率为10%至42%。 在一项研究中，每 3 个月对患者进行一次随访，使用 BNI 麻木量表 (BNI-N) 来量化放射外科手术后的三叉神经痛和三叉神经功能障碍。 该研究报告，3 个月时三叉神经功能障碍的发生率为 49%，中位 37 个月时下降至 41.3%（BNI-N II 级为 25%，BNI-N III 级为 12.5%，BNI-N 为 3.8%）得分 IV 级）。 相关的麻木预示着对放射外科的长期反应，通常不是抱怨或丧失能力。 严重的三叉神经感觉障碍很少与角膜反射迟钝相关，使患者面临角膜擦伤的风险。
目标等角点的位置可以确定放射外科术后感觉功能障碍的程度。 据报道，当针对神经池前段时，麻木发生率较低，12 个月时低至 10%。 对神经和脑干边缘的较高辐射剂量也与面部麻木程度增加有关。 对神经的 90 Gy 辐射剂量和对脑干的更高剂量可能会增加令人讨厌的 ( ) 感觉功能障碍和/或麻木的发生率。 一项前瞻性随机对照研究显示，目标区域的神经长度较长与较高的并发症发生率相关，但无痛发作率没有显着差异。
肿瘤引起三叉神经痛
面部疼痛可能继发于颅底肿瘤，最常见的是侵犯三叉神经的脑膜瘤和神经鞘瘤。 肿瘤引起的面部疼痛通常对药物治疗无效，手术切除效果最好。 几项研究评估了肿瘤放射外科治疗后三叉神经痛的缓解情况，通常中位剂量为 12 Gy。 仅针对肿瘤的结果通常效果较差，大约 25-96% 的患者疼痛得到缓解。
最近，研究的重点是针对肿瘤和三叉神经根通路的放射外科手术对单次治疗镇痛和副作用的影响。 一种方法是使用 4mm 准直器，瞄准神经，给予最大剂量 75-80 Gy，并放置一个减权等角点（down-）来计算对肿瘤的辐射剂量（例如， 12-13 Gy 的边际剂量）。 在一项针对肿瘤和三叉神经的研究中，15 名患者中有 14 名 (93.3%) 和最后一次随访时的 13 名患者 (86.7%) 疼痛得到初步缓解，中位随访时间为 38 个月。 1年、3年和5年精算无复发率分别为93%、83%和69%。 需要更多的研究来观察长期疼痛控制率和对肿瘤控制的影响。 我们对这种方法的初步体验印象深刻。
放射外科治疗多发性硬化症相关的三叉神经痛
继发于多发性硬化症的三叉神经痛 (TN) 可能会导致患者衰弱且药物难以治疗。 微血管减压（MVD）是经典疗法，被认为对与多发性硬化症相关的三叉神经痛（TN）疼痛无效。 尽管神经切断术可以以感觉丧失为代价而获益，但一些研究表明，放射外科手术是治疗与多发性硬化症相关的三叉神经痛的可行且微创的治疗方法 (a)。 有效率范围为 57% 至 97%，可实现的长期疼痛缓解率与特发性三叉神经痛 (TN) 患者相似。 然而，特发性三叉神经痛反应的预测因子可能不适用于与多发性硬化症相关的三叉神经痛（TN），包括放射外科手术和神经根入口区辐射剂量（神经根入口区剂量）后的感觉功能障碍。
放射外科治疗特发性舌咽神经痛
除了三叉神经痛（TN）外，其他神经痛也可以通过放射外科治疗。 舌咽神经痛 (GPN) 是一种罕见的疼痛性疾病，表现为耳朵、舌头和喉咙间歇性剧烈疼痛。 药物包括卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁和苯妥英模拟三叉神经痛 (TN)。 患者的选择至关重要，并且做出诊断可能具有挑战性。 尽管存在后颅神经功能障碍的风险，但包括 MVD 在内的手术治疗可能会提高疼痛缓解率。 在一项对 22 名接受放射外科治疗舌咽神经痛 (GPN) 的患者进行的多中心研究中，大约 60% 的患者在放射外科手术后中位 12 天时疼痛完全缓解，14% 的患者在中位部分缓解时疼痛完全缓解发生在70天后，照射舌咽道的最大剂量为80Gy。 63% 的患者在 1 年时持续充分缓解疼痛（BNI I-IIIb 分类）求医网资讯，49% 在 2 年时持续充分缓解疼痛，38% 在 3 年和 5 年时持续缓解疼痛。 尽管 2 名患者出现腭舌弓感觉减退，但放射外科治疗后未出现严重副作用 ( )，包括声带变化 ( )、吞咽困难 ( ) 或误吸 ( )。 基于这少量的研究，疼痛控制率和并发症发生率可能优于其他消融治疗和微血管减压 (MVD) 并发症发生率的报告。 需要进行更大样本的前瞻性研究丛集性头疼的症状，探讨放射外科治疗舌咽神经痛的长期影响。
放射外科治疗蝶腭神经痛
蝶腭神经痛 ( )（蝶腭神经节）是一种罕见的颅面疼痛综合征，伴有眼眶、口腔、鼻腔和乳突 ( ) 疼痛，并伴有血管舒缩过度活动，导致流鼻涕（鼻腔）、结膜充血 ( ) 和流泪 (.) 。 有少数案例研究报告了疼痛和自主神经过度活跃的改善。 1例以蝶腭神经节为靶区，用%等剂量照射，患者8个月没有疼痛发作。 患者再次接受 40 Gy 的治疗。 17 个月时达到等剂量线的 50%，并在 7 个月的随访中保持无痛。
放射外科治疗丛集性头痛
丛集性头痛 ( , CH ) 常伴有严重的眶周疼痛发作，症状包括霍纳综合征 ( )、流鼻涕 ( )、结膜充血 ( )、流泪 ( )、流涎 ( ) 和面部潮红 ( ) 等自主神经症状神经系统症状。 在药物难治性丛集性头痛（CH）的治疗中，采用不同的治疗方法，例如甘油根阻滞、射频神经根切断术、三叉神经根切断术以及三叉神经和/或中间神经（MVD）微血管减压术（MVD）。 北美伽玛刀联盟（the North , ）的初步报告，包括来自 4 个中心的患者，调查了针对有或没有蝶下颌神经节的丛集性头痛 (CH) 靶向三叉神经的有效性，中位最大剂量为80 戈瑞。 他们发现，中位随访时间为 34 个月，放射外科治疗为大约 60% 的患者（BNI I-IIIb 级）提供了持续的疼痛缓解。 此外，与治疗三叉神经痛（TN）的放射外科治疗相比，治疗药物难治性丛集性头痛（CH）的放射外科治疗出现严重面部感觉功能障碍的频率也更高。 额外的研究很有价值，但我们相信放射外科手术对于致残性丛集性头痛患者有价值。
综上所述
与其他消融技术一样，放射外科手术是治疗经典三叉神经痛 (TN) 的有效方法。 此外，放射外科可以有效治疗其他原因继发的三叉神经痛，并且可以明智地用于某些颅面神经痛的病例。 总体而言，放射外科治疗三叉神经痛（TN）的并发症发生率较低，最常见的是三叉神经功能障碍。 最近的研究旨在确定可能有助于提高反应持久性的放射外科参数，包括神经体积的照射剂量。 越来越多的患者选择放射外科手术而不是其他侵入性手术，以避免全身麻醉、长时间住院和更高的并发症风险。
译自：
和别的
狼，
外科手术进展。 巴塞尔，2019 年，第 34 卷，第 273–278 页（DOI：10.1159/）
