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张女士，52岁，患有不明原因的肝功能异常。 她去了多家医院，但仍不清楚原因。 经过多方询问，她来到中山大学孙逸仙纪念医院消化内科。 经过我院消化科团队的精心救治、多次科室内部讨论、全院多学科会诊，最终查明她是“幕后罪魁祸首”。 病因实际上是乙型肝炎病毒感染、药物性肝病和自身免疫性疾病的结合。 肝功能异常。 该院消化内科主任王凌云教授表示，像张女士这样肝功能异常的患者是消化科医生经常面临的考验。 只有破茧才能成功“破案”。
患者与医疗团队合影
自己吃“中药”后感觉不舒服
一向重视健康的张女士突然感到胸闷不适。 她怀疑自己患有“冠心病”，开始服用“中药”调理。 服药三个月后，病情并无明显好转。 反而渐渐出现了食欲不佳、容易疲劳的症状。 张女士在家人的陪同下前往当地医院接受治疗。
不查你不会知道，但查了你会震惊！ 血液检查结果显示，张女士的肝功能出现异常。 丙氨酸转氨酶（ALT）指数达到640U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）达到582U/L，比正常值高出10多倍，立即住院治疗。 进一步检查显示，张女士乙肝表面抗原呈阳性，乙肝DNA水平定量升高。 据此，当地医生诊断张女士为乙肝感染引起的肝损伤，并给予抗乙肝病毒和保肝治疗。 在此期间，张女士意外感染了新型冠状病毒，出现发烧、咽喉不适等症状。 治疗后，虽然发烧等症状有所好转，但肝功能指标仍居高不下，眼睛和皮肤也逐渐恶化。 它变黄，尿液的颜色变得像浓茶。
乙肝治疗已经进行了，但为何情况仍不见好转？ 经过多方打听，张女士决定向中山大学孙逸仙纪念医院消化内科王凌云教授团队寻求帮助，来广州就诊。
从最小的细节中寻找“线索”
入院后，王凌云教授团队立即安排患者进行详细检查，发现患者不仅转氨酶、胆红素升高，血常规显示白细胞、血红蛋白、血小板均降低。 彩超显示双侧胸腹、盆腔积液，腹部MR显示患者有肝硬化、脾肿大……张女士的病情比想象的更复杂！
王凌云教授指出，肝脏对人体非常重要。 它参与体内蛋白质、脂类、糖类等的代谢，能将体内有毒物质转化为无毒物质。 然而，肝损伤的诊断和治疗就像行走在大森林中。 临床中遇到肝损伤患者时，一不小心就很容易迷失方向。 俗称的“病毒性肝炎”、“酒精性肝炎”、“自身免疫性肝炎”、“药物性肝病”等，可能是肝损伤的罪魁祸首，且多种因素可能重叠。
针对张女士复杂的情况，王凌云教授组织消化内科内部讨论，迅速总结出该患者病情的三大特点：一是既往乙肝感染基础，近期服用药物后转氨酶升高。中药; 二是新型冠状病毒感染后出现黄疸、三个系统（白细胞、血红蛋白、血小板）减少、多发浆膜腔积液； 第三，虽然白蛋白水平较低，但不足以解释患者多发浆膜腔积液。 根据第一次讨论的结果，团队为张女士完成了腹部穿刺、胃镜、门静脉彩超、风湿免疫等相关检查，寻找更多“破案”线索。
消化内科开展科内讨论
查明“三大罪魁祸首”，解开谜团
“胃镜检查显示，患者无食管、胃静脉曲张，腹部穿刺液有渗出，门静脉通畅，抗核抗体阳性，触珠蛋白和补体低，检测呈弱阳性……”很快，第二次部门内讨论迅速展开。 随着事态的进展，大家对张女士的病情各抒己见，最终一致认为，患者很可能患有自身免疫性疾病，加重了肝脏损害。
经过再次详细会诊和回顾张女士以往的检查，发现患者在2021年出现了白细胞减少症。因此，再次组织了由胃肠科、风湿科、血液科组成的MDT多学科讨论。 风湿病科郑东辉教授指出：“除了乙肝感染外，患者本身很可能患有自身免疫性疾病，某些中药可诱发自身免疫性疾病。” 免疫系统的紊乱，加上COVID-19感染的影响求医网报道，多种因素叠加起来，对患者的肝功能造成了显着的损害。”
消化内科王凌云教授、张世能教授、庄艳艳教授对病例进行进一步讨论，一致认为张女士的肝损害是乙型肝炎、药物性肝病、自身免疫性疾病综合所致，并决定使用激素疗法。
激素治疗前需继续积极抗乙肝病毒治疗，待乙肝病毒DNA定量降至正常后才可使用激素。 激素治疗后，患者肝功能持续改善，白细胞、血红蛋白、血小板明显升高，腹腔及盆腔积液明显减少。 在随后的门诊随访复查过程中，患者各项指标稳步好转。 “感谢这个细心的团队，终于找到了我的病因，感谢王凌云主任的团队！” 患者家属特意向王凌云主任发来感谢信。
患者来门诊复诊
王凌云主任指出，肝功能受损是消化科医生在临床工作中经常遇到的问题。 该病的病因相当复杂。 很多疑难病例往往需要临床医生有剥茧的精神，详细询问、刨根问底、了解情况。 综合起来，只有掌握了疾病的“线索”（对疾病的矛盾和解释不清），案件才能顺利“侦破”。
专家表示，与风湿性免疫疾病相关的肝损伤并不罕见，尤其需要胃肠病学家的关注。 临床上遇到反复出现肝功能损害的病例，尤其是年轻女性患者，可能与风湿性免疫疾病有关，医生需要特别注意。 当出现乏力、尿黄等症状时，不要自行用药，并及时就医。
