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8年6次腹部手术后，他成了医生眼中的“烫手山芋”。
董先生，44岁，江西人，8年前被诊断出乙状结肠癌。 他在另一家医院接受了肠癌根治手术，手术后接受了化疗。 然而，术后4年肿瘤开始局部复发并侵犯膀胱。 她接受了盆腔放疗、多疗程化疗、靶向治疗，但疗效不佳。 盆腔手术后放疗很容易导致盆腔与小肠及原有直肠吻合口粘连而造成慢性进行性放射损伤。 董先生因骨盆放射损伤导致反复肠梗阻，食量减少，体重逐渐下降。 2020年5月，董先生在外院接受了保肛全盆腔器官切除术（TPE手术），腹壁有双尿粪造口。 虽然手术创伤较大，但肿瘤还是被彻底切除了。 手术一年后，他关闭了回肠造口并恢复经肛门排便。
然而一个月后，肠梗阻再次复发，他接受了多次剖腹手术。 2022年9月，逐渐开始出现腹壁肠皮瘘，结肠镜检查发现直肠吻合口漏、吻合口狭窄。 董先生向多家顶级医院寻求帮助，但屡屡遇到阻碍。 无奈之下，他因盆腔病变接受了横结肠造口和回肠切除手术。 后来，阴茎根部出现肠外瘘，尿道持续有粪便排出。
（董先生腹瘘术前护理）
董先生病情复杂，病程较长。 他有多次盆腔手术和放射治疗史。 全盆腔器官切除后，由于“空盆腔器官综合征”和“盆腔放射损伤”，出现直肠吻合口-盆腔小肠-尿道残端-腹壁-阴茎的复杂瘘管，导致盆腔解剖结构不清。 已经做过六次腹部和盆腔手术，再做一次腹部手术的难度可想而知。 对于大多数胃肠外科医生来说，这个病例无疑是一个“烫手山芋”。
5小时手术过程中失血量仅300ml，全程多学科陪护治疗。
董先生平时为人正派，自信。 患病后，他出现腹痛瘙痒、长期发烧、进食困难等问题，影响了生活。 更让他痛苦的是，他的体表同时出现了四个出口，源源不断地排出消化液和粪便。 妈的，护理太难了。 巨大的身心负担也让他几乎抑郁、不敢吃饭、严重营养不良，生活一片黯淡。 但他仍然积极、坚强地面对问题，继续在国内多家医院接受治疗。
经患者介绍，董先生来到中山市第六医院放射肠病门诊。 据悉，中山市第六医院放射性肠道损伤救治团队自2008年以来，已收治全国各专科转诊的复杂放射性肠道损伤患者3000余例，并牵头制定了我国《2018年辐射肠道损伤救治指南》。放射性肠道损伤诊治标准》和《2021版》。 标准; 医院是首批“中国放射性肠损伤中心”之一，是“中国放射性肠损伤研究协作组（CRIIR）”牵头单位。
马腾辉接见董先生后，评估其有住院指征。 考虑到病情复杂，如果不进行手术治疗，病情很难好转，遂入院治疗。 术前，马腾辉团队做了充分的准备，规划了全周期的治疗：结合消化内科、影像学、泌尿外科等学科进行全面的病情评估，针对多发皮肤瘘管进行专门的造口伤口护理，并在临床营养和微生态的指导下进行。部门。 围手术期营养治疗、康复医学等学科开展“多模式预康复”，关注患者从治疗到康复的各种需求。
近日，马腾辉团队为董先生进行了剖腹探查手术。 手术中发现盆腔肠道多处粘连，并伴有回肠-结肠-皮肤-阴茎-骨盆-直肠吻合口瘘及多发瘘管。 手术彻底切除了盆腔放射损伤严重的病变小肠和直肠吻合口，并清除了盆腔脓肿。 为了消除空的盆腔间隙，清除盆腔病灶后，封闭远端直肠，用自体网膜内移植物填充盆腔间隙。 最后进行整个盆底重建，不仅减轻了患者的痛苦，还降低了复发的风险。 复发的可能性。 手术历时5个小时，失血量仅约300ml。
空盆腔器官综合征+放射性肠瘘=比以往更困难
伴有多发性复杂盆腔瘘的“空盆器官综合征（EPS）”是全盆腔器官切除（total，TPE）后的严重并发症，主要表现为反复肠梗阻、肠瘘、盆腔感染，症状包括脓肿形成和慢性疼痛。 据文献报道，全盆腔器官切除术后空盆腔综合征的发生率可高达40%~50%。 盆腔放射损伤（PRD）合并肠瘘的患者肠道功能障碍进行性加重，很容易导致消化液和营养物质大量流失，进而出现严重营养不良。 在肠外瘘中，消化液会腐蚀皮肤，使瘘管护理变得困难和尴尬。 盆腔放射性瘘和多发性瘘脓肿使患者终日遭受消化道和泌尿生殖道的各种症状。 过去他们极力保住的“肛门”已经“名存实亡”，毫无生活质量可言。
盆腔放射性损伤合并肿瘤复发导致盆腔器官全切除术后继发“多发性盆腔复杂性肠瘘”的“空盆腔器官综合征”的治疗难度很大，给外科医生带来了很大的挑战。 国内外治疗方法较少。 经验报告。
马腾辉介绍，一般报道的直肠癌术后吻合口瘘发生率在2.4%~15.9%之间。 然而，在术前或术后接受过放疗的患者中，术后直肠吻合口漏的发生率可高达27.4%。 同时，因盆腔小肠粘连而接受术后放疗的患者，长期来看继发慢性肠梗阻和肠瘘的风险较高。 放疗史是术后肠吻合口漏、肠梗阻、肠瘘的高危因素之一。 它还增加了患者进行永久性肠造口术的风险。 该组患者即使成功闭合瘘管，术后发生中重度低位前切除综合征（LARS）的风险也非常高。 慢性辐射损伤的病变组织具有严重的不可愈合特性。 近一半的直肠吻合口漏患者会出现慢性骶前复合窦道，严重影响患者的生活质量。
董先生手术的难点是：盆腔放射损伤引起的复杂肠粘连的松解； 彻底的肠瘘切除术和复杂盆腔窦的清除； 保护膀胱和输尿管位置的改变； 预防和控制盆腔大出血等。
治疗理念：肠瘘治疗，营养第一
围手术期积极的营养治疗是董先生术后顺利康复的“基石”。 肠瘘使肠道内的食物没有充分消化吸收就流失，导致营养摄入不足。 发生肠瘘时，患者体内的大量营养物质可随消化液流失，特别是消化液中的蛋白质慢性流失，导致营养不良。 主要原因。 此外，患者因感染和反复手术创伤而处于应激状态，消耗增加，加速了营养不良的出现。 如果不治疗，最终可能会出现恶病质。 因此，营养治疗是肠瘘治疗的重要组成部分。 合理的营养治疗是保证肠瘘患者不发生营养衰竭的根本条件。 它可以改善患者的营养状况，促进瘘管愈合，对减少并发症和死亡率具有尤为重要的作用。 对于术前患者来说，营养治疗还可以提高其对手术的耐受力，缩短住院时间，促进康复。
在完成相关术前检查、等待手术的同时，马腾辉组织营养小组为董先生制定了术前营养治疗方案。 由于董先生全身瘘管多，肠瘘复杂求医网，食欲不佳，团队决定采用肠外营养与肠内营养相结合的方式，以肠外营养为主，肠内营养为辅。 肠内营养应口服易消化吸收的短肽制剂，并根据董先生的情况随时调整用法用量。 手术前，董先生的体重已增至98磅，BMI约为20.4kg/m2。 他对手术的耐受性很好。
手术后，在医护人员的精心治疗和术后加速康复（ERAS）理念的指导下，董先生早早下床，逐渐恢复经口喂养。 营养团队根据董先生术后情况，为他定制了过渡饮食计划，指导他逐渐从流质饮食过渡到正常饮食。 术后第11天，董先生顺利出院。 与手术前相比，他的生活质量得到了很大改善。 现可正常进食，腹壁皮肤及阴茎根部无消化液排出，腹壁双造口对尿液、粪便的排泄功能正常。 出院当天，董先生兴奋地告诉正在查房的马腾辉治疗团队：“我今天和入院那天一样兴奋。入院时我很兴奋，因为终于有医生愿意了。”承认我吧，出院时我更加兴奋，因为我可以正常吃饭了，腹部少了几个瘘管和粪袋，体重增加了20多斤！”
希望饱受病痛折磨的董先生经过治疗康复后，在人生的道路上越走越精彩！
（董先生出院20天后的生活照片，经本人同意）
