编辑：闽商界 来源：闽商界
患者：张某 年龄：82岁 性别：男
医疗诊断:
1.冠状动脉粥样硬化心脏病（急性非ST段抬高型心肌梗死术后）
2. 失血性休克
3. 前列腺出血
4. 前列腺增生症
5. 双肾积水
6. 脑梗死
7. 肺结节
8. 双侧颈动脉斑块形成
9. 右侧锁骨下动脉斑块形成
10. 甲状腺功能减退症
11. 混合性酸碱平衡失调
主要病情及护理难点：
现病史患者3天前无明显诱因出现胸痛、胸闷不适，伴大汗，头昏，部位为心前区，连续时间约数分钟，诉与活动、情绪激动、体位变更无明显相关，否认心慌、反酸、烧心不适，否认腹胀不适，无肩背部放射痛及夜间阵发性呼吸困难，故患者为求进一步诊治来院，门诊以“冠心病”收住，病程中神志清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，近期体力及体重未观察。
既往史：否认有高血压、糖尿病等病史；否认有肝炎、结核等急慢性感染病史；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物、食物过敏史，已全程接种新冠疫苗。
专科阳性检查：
1、2024-2-22 心电图示：窦性心律 V1-V3 R波递增不良，怀疑前间壁心肌梗死。
2、 2024-02-25 血细胞分析+五分类:红细胞(RBC) 1.72*1012/L,血红卵白(HGB) 56g/L。
3、颅脑CT（2024.3.2）：脑白质变性，脑萎缩。
四肢血管彩色多普勒超声：左侧小腿肌间静脉血栓形成。
4、2024-03-07 血气分析:二氧化碳分压 34.0mmHg,总血红卵白 77g/L,酸碱度 7.46,呼吸指数 2.30,尺度碳酸氢离子浓度 25.3mmmol/L,连续膀胱冲洗状态，引出淡红色液体。
5、自理能力评分：20分
治疗经过：
1.2月22日患者于10:03入院，神志清，精神差，主因: 反复胸痛、大汗3天。入院后遵医嘱给予抗血小板、调脂稳斑、改善循环、改善心肌代谢等对症治疗,遵医嘱报病危，记24h收支量，给予心电监测、血氧饱和度监测、连续吸氧，Ⅰ级护理,测生命体征1次/4小时，绝对卧床、低盐低脂饮食，患者坠床跌倒临床判定法评分为高风险，嘱患者专人24小时看护，每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防步伐的执行情况，患者疼痛评分5分，给予患者保持良好体位，心理护理等。入院宣教已告知，患者表现理解及遵守。
2.2月23日16:16前往导管室于局部麻醉下行主动脉动脉造影术+支架置入术，术前准备已完善。遵医嘱停心电监测，血氧饱和度监测，连续吸氧。2月24日10:00宁静返回病区。
3.2月25日 患者05:20腹胀、腹痛，伴烦躁，急查床旁超声提示尿潴留，床旁行留置导尿，因患者高龄、前列腺增生，尿管插入困难，故请泌尿外科医师行留置导尿，因患者前列腺增生严重，插入困难，故进进一步行尿道扩张术后插入尿道。
4.2月25日患者于今晨9点左右，起床入茅厕时突发乏力、头昏不适，查体：脉
搏:112次/分,血压: 80/50mmHg,呼吸:20次/分神志清，精神差，双下肢无凹陷
性水肿，巴彬斯基征阴性。可见引流出大量血尿，于10:00患者间断出现嗜睡
状态，考虑失血性休克。2月25日18：46 患者张天平，男，82岁，诊断：冠
状动脉粥样硬化性心脏病，实验室检查及症状：血细胞分析+五分类:红细胞
(RBC) 1.72*1012/L,血红卵白(HGB) 56g/L，输血目的：纠正贫血，完善输血前相关检查；给予输注悬浮红细胞A型RH（+）血2U。今日19:42接检验科田峰医
师电话报危急值: 血气分析:氧分压 26.0mmHg,酸碱度 7.06,。立即冯韩章副
任医师检察病人后指示：患者考虑心肌梗死入院，目前胸闷、气短症状减轻，
心率112次/分。目前给予高流量吸氧，指脉氧监测93%，给予补碱纠酸治疗。
经泌尿科主任商议后，患者尿道出血，失血性休克，急诊行尿道前列腺电凝术。
5.2月26日1.26患者于今日在手术室行尿道前列腺电凝术，患者术中顺利，术后膀胱冲洗为淡红液体，患者麻醉术后，生命体征平稳，意识难以恢复，医生复查血气，氧分压偏低酸中毒，给于气管插管术治疗；请示冯韩章副主任医师，患者82岁男性，急性心肌梗死合并前列腺出血性休克，病情复杂，意识难以恢复，病情危重，电话请示外科重症主任商议后，建议转重症医学科，告知患者家属患者病情及转科目的，家属同意转科，摆设其转科。
6.3月6日10：由呼吸与危重症转入我科患者经鼻高流量吸氧，指脉氧颠簸在94%左右，心率76次/分，呼吸16次/分，血压颠簸在140/65mmHg左右，体温36.7℃。查体：意识模糊状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射均灵敏。连续膀胱冲洗状态，引出淡红色液体。
7.3月11日；患者系前列腺止血、电切术后2周，连续膀胱冲洗，冲洗流速60滴/分，冲洗液清亮. 泌尿科会诊后指示，暂停膀胱冲洗，动态观尿液性状。
8.3月14日；目前肺部感染严重，现转往呼吸内科。
针对此患者有存在以下护理难点？
护理难点：
1.前列腺增生插尿管注意事项，如何预防血尿？
2.对于高龄，营养不良患者，如何做好俯卧位通气血性休克患者的护理步伐？
3.急性心肌梗死患者的护理步伐？
4. 失血性休克的护理？
循证依据
[1].外科护理.
[2].创伤性血性休克病人的抢救及护理体会 中国急救医学 2022.22.
[3].科普吉林
[4]心内科护理通例
现分组讨论，讨论结果如下：
前列腺增生插尿管注意事项，如何预防血尿？
置管方法
1、尿管的选择；选择合适的尿管对导尿的乐成和减少并发症的作用十分重要，选用F16-F14超滑型箭头全硅胶双腔气囊导尿管，其生物相容性好，在插管过程中对黏膜损伤小，血尿发生率低。
2、插入尿管的技巧：对于前列腺增生的老年患者，插管时严格遵守无菌技术，患者取平卧位，双腿平放分开，露出外阴部。操纵者站在患者右侧，左手戴手套，用纱布裹住阴茎提起，将包皮向后推，袒露尿道外口，右手持止血钳，夹0.5%碘伏棉球自尿道外口向外向后旋转擦拭，消毒尿道外口，龟头及包皮。将盐酸利多卡因胶浆5ml由尿道外口注入，3-5min后插管，插管前用红霉素软膏约3g润滑导尿管前端，红霉素软膏室一种油剂，它可以润滑导尿管，同时它又是一种广普抗生素，能有效杀灭或抑制细菌繁殖，减少炎症性产物在管外的附着，从而减少菌尿的发生。插入12-15cm到达前列腺尿道部时，会感到有阻力，此时不要松手，应该保持一定的推进力，在良好的麻醉和润滑的情况下，导管一般会顺利插入，为防止气囊嵌顿在后尿道而致的黏膜出血坏死甚至尿道损伤，要尽可能的深的插入尿管，这样使尿管宁静进入膀胱，前列腺增生患者可以在气囊内注入灭菌用水5ml。
对于高龄，营养不良患者，如何做好俯卧位通气血性休克患者的护理步伐？
老年患者有呼吸系统疾病，而且痰液引流不畅时，会感到胸闷，憋气，甚至窒息。研究显示俯卧位通气更有助于促进痰液的引流，使痰液更容易排出。还能改善肺通气/血流比值，提高背侧肺泡复张率，从而有助于肺部健康。
1、体位 要准备俯卧位通气，血要3个软枕。首先，把一个枕头放在头下，然后把两个软枕垫在两臂之间和两腿之间。接纳自然侧卧的姿势，让头部和脊梁保持水平，双臂可以自然地向前伸展，并在双臂之间放一个软枕。双下肢约莫45°角自然屈曲，前后分开放置，保持两腿呈跑步时的姿态和屈曲位置，两腿之间可以用软枕支撑。
2、半卧位 在改良俯卧位通气间隙，我们可以接纳半卧位休息，这种姿势对于防止误吸有很好的效果。可以床头抬高30°-45°，同时头部后仰，使颈部前驱，头部纵轴垂直于床面。
3、叩背 叩背对于改良俯卧位通气的老人有多重作用。可以资助排痰，改良俯卧位通气，又称大侧卧位通气，利用人工徒手或者器械设备进行翻身，使老人在打侧卧位状态下进行呼吸或机械通气。
急性心肌梗死患者的护理步伐？
急性心肌梗死又称心肌梗死，是由于冠状动脉急性阻塞导致相应心肌区域供血不敷，使心肌坏死的影响生命的疾病。
1、休息 发病后1-3天内应绝对卧床休息，限制探视，进食 排便，洗漱，翻身等活动由护士协助完成，告诉患者及家属这样做的目的是减少心肌耗氧量，防止病加重。
2、止痛 遵医嘱给予哌替啶或吗啡止痛，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，注意询问患者疼痛的变革情况。
3、保持情绪稳定 当患者胸痛剧烈时，应尽量保持有一名护士陪伴在患者旁边。向患者简要解释其病情及实施抢救步伐的目的。
4、饮食护理 最初2-3天以流质饮食为主，随病情缓解逐渐过渡至半流食，软食和普通饮食。食物应易消化，低脂，宜少食多餐。
5、心电监护 在冠心病监护病房连续监测心电图，血压，呼吸3-5天，若发现频发室早，多源室早，R-on-T现象或严重房室传导阻滞时应警惕室颤或心脏骤停的发生，需立即通知医生。
6、排便护理 嘱患者排便时严禁用力，以免增加心脏负荷，由于卧床期间活动减少，不习惯在床上排便，进食减少等原因患者容易发生便秘，故心肌梗死急性期通例给予患者缓泻剂。
失血性休克患者的护理？
失血性休克是由于大量出血导致有效循环降低，组织灌流不敷所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞缺氧受损为特征的病理性症后群，是严重的全身应激反应。
急救步伐:
1、取休克卧位 头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，并注意保暖。
2、迅速建立两条以上静脉通路，选择正中静脉，大隐静脉等大静脉，遵医嘱补液，须要时使用血管活性药物。
3、保持呼吸道通畅：为病人松解衣扣等，解除气道压迫，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物，保持气道通畅，早期以鼻导管或面罩给氧，增加动脉血氧含量，改善组织缺氧状态。严重呼吸者，可做气管插管或气管切开。
护理步伐:
1、迅速增补血容量，维持体液平衡，选择通畅，粗直的血管至少两条进行补液，并遵循先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾的原则，注意药物的配伍禁忌和输液速度。
2、保持呼吸道通畅，病人接纳平卧位或中凹卧位，头偏向一侧，及时清除口腔分泌组，密切观察呼吸频率及节律变革注意有无呼吸困难，三凹征等，通过吸氧改善病人缺氧状态。
3、用药护理 在血容量增补富足的条件下，使用血管活性药物改善微循环，增加组织灌流量，使血管活性药物及时应从低浓度，慢速开始，并用心电监护仪5-10分钟测血压一次，血压平稳后调整药物浓度和滴速。
延安大学咸阳医院 心血管内科九病区 王婷
