概述

急腹症是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛为主要症状的一组疾病。临床特点是起病急、发展快、病情重、变革多、病因复杂。

分类

✔ 按学科分类（四类）

＞ 内科急腹症

＞ 外科急腹症

＞ 妇产科急腹症

＞ 儿科急腹症

✔ 按病变性质分类（六类）

＞ 炎症性急腹症

＞ 破裂或穿孔性急腹症

＞ 梗阻或绞窄性急腹症

＞ 出血性急腹症

＞ 损伤性急腹症

＞ 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）

病因

（一）、腹腔脏器的疾病

1．炎症性病变（如急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性阑尾炎等）

2．脏器破裂或穿孔性疾病（如胃、十二指肠溃疡急性穿孔等）

3．梗阻或绞窄性疾病（如急性肠梗阻、胆道系统结石、输尿管结石等）

4．出血性疾病（如肿瘤或炎症疾病所致，肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等）

5．血管性疾病（如肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤）

（二）、腹腔外脏器与全身性疾病

1．胸部疾病（如急性心肌梗死、急性心包炎、大叶性肺炎等）

2．失常反应性疾病（如腹型紫癜、腹型风湿热等）

3．中毒及代谢性疾病（如糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等）

4．神经精神性疾病（如神经症）

临床体现

（一）、症状

1．腹痛

腹痛的水平

①突发难以忍受的疼痛——腹腔的内脏穿孔或破裂（胃、肠穿孔）

②腹痛由局限发展为面积大、定位明确——腹腔内脏炎症和缺血或空腔脏器痉挛（急性胆囊炎、胰腺炎）

③仅有短暂、弥漫全腹的不适，后局限于腹部某一部位——急性阑尾炎、崁顿疝等

腹痛的性质

①绞痛伴阵发性加重——空腔脏器梗阻，如肠梗阻、胆管结石等

②剑突部位钻顶样痛——胆道蛔虫

③烧灼性或刀割样痛并迅速扩散至全腹——消化性溃疡穿孔

④胀痛——器官包膜张力增加、系膜牵拉、肠管胀气扩张

腹痛的部位

①右上腹痛——十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎等

②中上腹痛——胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期等

③左上腹痛——急性胰腺炎、脾周围炎、左膈下脓肿等

④右下腹痛——阑尾炎、右腹股沟崁顿疝

2、恶心、呕吐

3、腹泻

4、停止排气、排便

5、发热

6、其他 腹痛伴尿频、尿急、尿痛、血尿等提示泌尿系感染或结石

（二）、体格检查

1、全身检查

2、腹部检查

望诊：腹部外形触诊：由正常或疼痛轻的部位到疼痛中心部位，固定、连续深部压痛伴肌紧张——炎症体现

表浅压痛或轻度肌紧张——临近器官病变引起牵涉痛

全腹明显压痛、反跳痛、肌强直——中空脏器穿孔引起腹膜炎

注意有无肿块、与周围界限、肿块部位、巨细、质地、压痛活动度等等

叩诊：移动性浊音对诊断腹膜炎有意义，积液量少叩诊不易发现听诊：金属音、气过水声＋高亢肠鸣音＋腹部胀气——可能肠梗阻

肠鸣音减弱或消失——麻痹性肠梗阻

3、腹股沟、盆腔、直肠、阴道检查

盆腔检查鉴别妇科急腹症，直肠检查可触及深部压痛或摸到炎性肿块，腹股沟可检查有无腹股沟疝、股疝，盆腔。

炎症性疾病

（一）急性阑尾炎

急诊外科常见急腹症

✔ 分类：急性单纯性、化脓性、坏疽性、穿孔性

✔ 典型特点：转移性右下腹痛

✔ 陪同症状：恶心、呕吐、发热、乏力、全身症状

✔ 体格检查：麦氏点或右下腹固定压痛、反跳痛，可伴肌紧张

结肠充气实验阳性

阑尾后位一腰大肌征亦呈阳性

✔ 实验室检查：WBC计数增多，N明显增加

✔ 腹部B超或CT检查可见肿大阑尾

（二）急性胆囊炎

胆囊管梗阻和细菌感染引起的胆囊炎症。

✔ 分类：急性结石性、非结石性

✔ 临床体现：常进食油腻食物后起病

右上腹剧痛，间歇性加剧向右肩放射

✔ 陪同症状：寒战、发热、恶心、呕吐、腹胀

✔ 体格检查：右上腹明显压痛、肌紧张，可触及肿大胆囊；Murphy征阳性

✔ 实验室检查：WBC增多、核左移

✔ B超：胆囊增大增厚，胆囊内强回声

✔ CT：胆囊增大，结石性可见胆囊内高密度影

（三）急性梗阻性化脓性胆管炎

急性胆管炎的严重阶段，死亡率高

✔ 发病原因：胆道梗阻和细菌感染，多有恒久道感染病史、胆道手术史

✔ 主要表现：

charcot三联征（腹痛、寒战发热、黄疸）

Reynolds五联征（三联征＋神志改变、休克）

✔ 体格检查：弛张热，脉搏快而弱，血压下降；皮肤出血点和瘀斑；剑突下或右上腹压痛，腹膜刺激征

✔ 实验室检查：WBC计数增多，肝功能差别水平损伤，PT延长，水电解质紊乱

✔ 腹部B超或CT检查可见胆管扩张及结石

（四）急性胰腺炎

✔ 分类：水肿性、出血坏死性

✔ 发病原因：饮酒、暴饮暴食、十二指肠返流、高脂血症、创伤

✔ 临床体现：腹痛、恶心、呕吐；严重者休克、呼吸急促；多脏器功能障碍、代谢异常

✔ 体格检查：

水肿性：上腹压痛，腹膜炎局限于上腹部出血坏死性：腹膜炎范围广，体征重；腹胀，腹肌紧张；肠鸣音减弱或消失

Grey-Turner征：腰肋部瘀斑

Cullen征：脐周皮下瘀斑

血性腹水

✔ 实验室检查：血、尿淀粉酶明显升高；高血糖、低血钙、肾功能异常、酸中毒等

✔ CT：胰腺弥漫性肿大，密度不均；胰腺坏死皂泡征；胰周积液

急性穿孔性疾病

（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔

十二指肠溃疡严重并发症

✔ 临床特点：起病急，进展快，需紧急处置惩罚

✔ 穿孔部位：

十二指肠穿孔——十二指肠球部前壁偏小弯侧胃溃疡穿孔——近幽门胃前壁

✔ 临床体现：

空腹或餐后突然发作突发上腹连续剧痛，快速扩散至全腹，伴恶心、呕吐右下腹痛，可向肩部放射

✔ 体格检查：

心情痛苦，卷曲位，腹式呼吸减弱，面色惨白，冷汗，脉搏细数，血压下降上腹或全腹压痛，反跳痛，肝肺浊音界减小或消失

✔ 辅助检查：WBC总数及N增多

✔ X线平片及CT见隔下游离气体

（二）胃癌急性穿孔

✔ 全身情况差，消瘦明显

✔ 大便潜血（+)

✔ 穿孔前不规律、顽固性腹痛

✔ 临床体现与胃十二指肠穿孔体现相同

✔ 胃镜和病理检查确诊

（三）急性肠穿孔

✔ 病因：肠坏死、溃疡、或外伤

✔ 疾病：肠伤寒、肠结核、急性出血性肠坏死、结肠阿米巴病

✔ 临床体现：与其他肠穿孔相似

✔ 诊断：实验室检查、肠镜、X线平片或CT结合病史、症状、体征

三种穿孔临床体现相似，鉴别穿孔原因需病史结合胃镜、病理及须要的实验室检查。

梗阻或绞窄性疾病

（一）急性肠梗阻

✔ 分类

发病原因：机械性、动力性、血运性病理改变：单纯性、绞窄性梗阻部位：高位性、低位性梗阻水平：完全性、不完全性

✔ 临床体现

腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便

阵发性剧烈绞痛，脐周痛早期反射性呕吐食物、胃液梗阻部位高，呕吐早且频繁，脱水，电解质紊乱低位梗阻，无呕吐或呕吐晚，呕吐物粪水样高位梗阻腹胀不明显，低位梗阻全腹胀

✔ 体格检查

蠕动波或扩张的肠袢轻压痛无腹膜刺激征肠鸣音活跃高调肠鸣音、气过水声或金属音

✔ 辅助检查

WBC计数和分类增加腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显液气平面

注意：肠梗阻类型、病因

绞窄性肠梗阻：连续剧烈腹痛；发作间歇无缓解；呕吐物、胃肠减压物和肛门排出物为血性；腹部可触及包块；局部压痛；明显腹膜刺激征。

（二）胆道系统结石

✔ 胆囊结石

无症状——静止性结石典型症状

①胆绞痛

②饱餐或进食油腻食物后发作

③阵发性或连续性伴阵发性加剧的绞痛放射至右肩胛，伴恶心、呕吐

体格检查——右上腹压痛和反跳痛辅助检查

①超声见胆囊内强回声光团伴声影

②CT见胆囊内高密度或混杂密度影

✔胆总管结石

分为继发性和原发性

病因

①继发性——胆囊结石排入胆总管并停留

②原发性——胆道感染、胆道蛔虫

典型症状

Charcot三联征，可进展为急性梗阻性化脓性胆管炎

体格检查

右上腹剑突下肌紧张、压痛、反跳痛多伴有黄疸

辅助检查

白细胞计数上升，肝功能异常；B超、CT有助于诊断

（三）尿路梗阻

✔ 发病原因

尿结石、肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。

✔ 临床体现

突发一侧腰痛或腰部绞痛，间歇性发作，放射至会阴部、大腿内侧。

✔ 体格检查

腰背部叩击痛同侧腹部可有压痛多无腹膜刺激征

✔ 实验室检查——肉眼血尿或镜下血尿

✔ 影像学检查

B超显示结石的特殊影和回声X线、CT排泄性尿路照影逆行肾盂照影

（四）腹腔脏器急性扭转

胃扭转、大网膜扭转

✔ 临床体现

突发上腹部间歇性或连续性疼痛，伴频繁干呕，常出现全身衰竭

✔ 体格检查

左上腹扩张性肿块可触及

✔ 辅助检查

X线平片示左上腹两个或一个液平

腹腔脏器破裂出血性疾病

✔ 病因：外伤、肿瘤、炎症

✔ 临床体现

突发腹痛、肤色惨白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、血压低外伤史者注意肝、脾等实质性脏器破裂出血腹腔抽出不凝血

✔ 辅助检查

Hb进行性下降B超或CT可见肝或脾裂伤及腹腔内积血

腹腔血管性疾病

（一）肠系膜上动脉栓塞

栓子多来自心血管系统，少数动脉硬化所致。腹痛突然，常连续性伴阵发性加剧。查体可见腹胀，压痛明显。肠系膜上动脉CTA检查可明确。

（二）腹主动脉瘤

腹主动脉瘤破裂出血死亡率极高。典型症状是急性腹痛和腰背痛，可迅速发生休克。腹主动脉CTA检查可明确。

急腹症的鉴别诊断

（一）首先判断有无外科急腹症

内科常见急腹症诊断与鉴别要点

（二）其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因

外科各种急腹症共同点

（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官及病情严重水平

✔ 根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。

✔ 根据病变的某些特征而判断（例如：右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为阑尾炎）。

✔ 配合须要的特殊检查，如检验、X线、B超、CT等等。

常见外科急腹症的处置惩罚原则

（一）诊断不明时的处置惩罚

✔ 严密观察、反复检查、边治疗边明确诊断；

✔ 依据病情，可接纳禁食，胃肠减压，监测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；

✔ 未明确诊断前，不可轻率应用吗啡类止痛剂，如可能为肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。

✔ 非手术治疗指征：

症状及体征已稳定或好转者起病已凌驾3日以上而病情无变革者腹膜刺激征不明显或已局限化者

✔ 剖腹探查指征：

疑有腹腔内出血不止者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎者观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况欠好转，或反而加重等

（二）诊断明确者，可按外科原则处置惩罚

外科急腹症手术时机的选择

✔ 需要立即手术

腹部贯通伤腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜特殊类型急性阑尾炎绞窄性肠梗阻重症胆管炎急性胆囊炎、胆管炎并穿孔消化道穿孔并弥漫性腹膜炎急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症

✔ 可在严密观察下行非手术治疗

腹部闭合伤，B超确诊为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎体现一般类型急性阑尾炎急性单纯性机械性肠梗阻急性胆囊炎、胆管炎消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅原发性腹膜炎，腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症大肠癌所致的慢性肠梗阻

✔ 一般不需要手术的外科急腹症

麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻腹膜后血肿无进行性失血体现

总结

> 以急腹症系统全面的总体认识为主导

＞ 以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据

> 以分类法和排除法为出发点

＞ 首先警惕排除危重型急腹症

（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）

＞ 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包罗非真性急腹症）

> 充实认识动态观察和留观随访的重要意义

以上内容仅供学习交流。