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多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年。卵白酶体抑制剂（PI）已成为MM治疗的基石药物，以PI为基础的连续治疗方案可为MM患者带来更多获益。伊沙佐米作为首个口服PI，在MM治疗中具有疗效可观、耐受性良好、停药率低的优势，可作为连续治疗的优选。
“新瑞实力π 多发性骨髓瘤最佳连续治疗案例分享项目”通过分享真实世界MM患者的治疗情况，探索连续治疗方案的优化。本次由汕头市中心医院蔡宋浩教授分享一例接受同类药物转换（iCT）治疗的高龄高危MM患者的病例情况，特邀中山大学肿瘤防治中心夏忠军教授进行点评。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。
蔡宋浩 教授
汕头市中心医院血液科主治医师、硕士研究生
广东省基层医药学会血液病分会 委员
汕头市医学会血液内科专业委员会 委员
病例简介01基本信息女性，71岁。2021.11因“咳嗽伴胸痛2月余”至医院就诊，门诊查胸部CT考虑转移瘤可能，收住院治疗。既往高血压病病史，口服硝苯地平缓释片治疗。
02辅助检查实验室检查血通例：WBC 9.41×109/L，HGB 139g/L，PLT 275×109/L。
生化：ALB 37.90g/L，GLB 51.60g/L，TBIL 13.20umol/L，ALT 16.00U/L，AST 20.00U/L，LDH 227.00U/L，Cr 81.30umol/L，GLU 5.36mmol/L，UA 424.00umol/L。
肿瘤指标：CEA 1.9ng/ml，AFP 2.62IU/ml，NSE 18.77ng/ml，CYFRA21-1 1.39ng/ml，SF 266.1ng/ml。
免疫功能：IgG 43.40g/L，IgA 0.43g/L，IgM 0.20g/L。
β2-微球卵白：3.66μg/ml。
血清免疫卵白电泳：ELP上有一条M卵白带，与抗IgG和抗K形成特异性反应沉淀带，与抗IgD、IgE均未形成特异性反应沉淀带。
尿本周氏卵白电泳：ELP上有一条M卵白带，与抗K和抗Kf形成的特异性反应沉淀带略显异常。
乙肝、丙肝、HIV、梅毒指标（-）。抗核抗体（-）。
影像学检查PET-CT：颈5、颈6、胸1椎体及附件、胸12椎体、右侧肱骨考虑MM改变，伴颈6椎体病理性骨折。
PET-CT结果：1.颈5、颈6、胸1椎体及附件、胸12椎体多发异常信号，符合MM改变，伴颈6椎体病理性骨折。2.颈椎退行性变：颈4~6椎体边沿轻度骨质增生，颈2/3-颈6/7椎间盘向后突出，颈4/5-颈6/7层面椎管及颈5/6、颈6/7双侧椎间孔变窄。3.胸椎退行性变:胸椎骨质增生，胸12/腰1椎间盘向后突出，胸7/8右侧、胸8/9左侧、胸9/10双侧、胸11/12及胸12/腰1左侧黄韧带肥厚，同层面椎管稍变窄。4.腰椎退行性变：腰椎骨质增生；腰2/3-腰4/5椎间盘向后突出，同层面椎管及双侧椎间孔狭窄。腰背部皮下软组织水肿。5.右侧肱骨头软骨面下骨质侵袭，肩锁关节退变；右侧冈上肌腱远端、肩胛下肌肌腱I-II级损伤。6.右侧肱骨异常信号影，增强扫描可见强化，亦考虑MM改变，未排其他。
骨髓检查骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒红比例正常，粒、红两系细胞形态大抵正常，浆细胞易见，占有核细胞7.6%。
骨髓流式：可见异常浆细胞。
免疫组化：造血组织增生活跃，粒、红两系增生活跃，巨核细胞未见减少，浆细胞弥散分布（比例＜20%），可见单克隆浆细胞增殖，考虑浆细胞骨髓瘤（PCM，κ型）可能。
基因突变：可能存在RB1位点缺失、D13S319位点缺失、p53位点缺失。
染色体：46，XX[20]。
03诊断MM（IgG-κ型，DS分期 Ⅲ期，R-ISS分期 Ⅱ期，mSMART分层 高危），伴高血压
04治疗经过2021.11-2022.4 行6周期VRd（硼替佐米、来那度胺、地塞米松）方案治疗。
2021.12 因颈6椎体病理性骨折并颈段脊髓损伤，行“颈6椎体次全切除椎管减压椎间融合内固定术+胸12椎体PVP术”。
2022.4 复查M卵白7%，Fκ/Fλ-轻链比值1.250，MRD 1.2%，疗效评估部门缓解（PR）。予以转换治疗方案为IRd（伊沙佐米、来那度胺、地塞米松）。
患者接受10周期IRd治疗，治疗过程中无不良反应，复查M卵白1.3%，Fκ/Fλ-轻链比值1.100，疗效评估非常好的部门缓解（VGPR）。
10周期IRd方案治疗过程中M卵白及Fκ/Fλ-轻链比值变革情况
05病例小结该例患者MM诊断明确，予以VRd治疗后仅获得PR，为求更佳疗效，iCT为IRd方案治疗，10周期后疗效评估从PR提高为VGPR，且治疗期间未出现药物相关不良反应。
大咖点评夏忠军教授：PI是MM患者治疗的基石药物。一项开放、随机、针对新诊断MM（NDMM）的全球III期临床研究结果显示，对于不符合移植条件的患者，与非基于PI的治疗相比，接受基于PI治疗的患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）明显改善[1]。
但在注射类PIs的实际应用中发现，患者治疗依从性差、反复静脉或皮下给药的负担及药物毒性等因素均可能导致基于PI的治疗中断，患者生存未得到最大获益。伊沙佐米作为首个口服PI，有望改善注射类PIs的困境。一项研究将US MM-6研究（经3周期V-based诱导后iCT为IRd方案）和INSIGHT MM研究（连续V-based方案）中疗效评价≥疾病稳定（SD）不适合移植的NDMM患者进行二次分析，结果显示IRd组与V-based组的校正后总缓解率（ORR）分别为74.1和57.5%（P＜0.0001），IRd组和V-based组分别中位随访20.3和15.8个月后，两组中位PFS均为不可估计（NE），24个月PFS率为85.7%和76.5%，24个月OS率94.0%和84.9%，说明注射类PIs转换为口服类PIs具有较好疗效，患者可获得更深缓解[2]。
该例患者为高龄女性，MM病史多年，此次考虑MM转移入院，入院后予以VRd方案治疗，疗效仅达PR，M卵白水平仍较高，予以iCT为IRd方案治疗，10周期后复查M卵白较前进一步下降，疗效评估提高至VGPR。蔡宋浩教授所在中心共13例患者接受iCT治疗，iCT前后患者PR率分别为77%和54%，CR率分别为23%和46%。综合研究结果及临床应用结果可见，对于部门患者来说，及时进行iCT，可使患者获得更深缓解，进一步延永生存。
夏忠军 教授
中山大学肿瘤防治中心血液肿瘤科
中国医药教育学会骨髓瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
中国医学会老年血液病专业委员会委员
广东省抗癌协会姑息与康复专业委员会副主任委员
广东省预防医学会肿瘤防治专业委员会副主任委员
广州抗癌协会化疗专业委员会主任委员
广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
UCOM联盟广东淋巴瘤专业委员会主任委员
广州市医学会血液肿瘤专业委员会副主任委员
参考文献：
1. Durie BGM, Hoering A, Abidi MH, et al. Bortezomib with lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in patients with newly diagnosed myeloma without intent for immediate autologous stem-cell transplant (SWOG S0777): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2017;389(10068):519-527. doi:10.1016/S0140-6736(16)31594-X
2. Rifkin RM, Costello CL, Birhiray RE, et al. 2022 EHA. Poster 947.
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