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（写于刚上临床的第42天）
在读本科的时候，老师常说我们要从本科开始培养临床思维，在校园里，我不知道什么叫临床思维，也不知道怎么培养。进医院实习的时候，我问带教医生，“什么是临床思维？”，他们耐心地给我讲，“病人来了之后要先判断什么，后判断什么，这就叫临床思维”，那时我只能似懂非懂地点点头。
然而到了住培的时候，手里开始管了几个病人，每天像机器一样执行上级的指令，我又不禁思考，“究竟什么是临床思维？”
今天中午我从宿舍小憩了一会儿后1点钟返回医院，在路上接到了我一个病人的电话，她说她现在感觉头晕，心慌气促，想吐，我说我5分钟后到你病房，随后我加快了回医院的脚步。
这个病人确诊干燥综合征1年，没有正规治疗，入院时全身紫癜，双下肢水肿，外周血三系减少，低白卵白，今天上午她的全腹部CT显示她有肝硬化、脾大以及门脉侧支循环形成。
在赶回医院的5分钟里，我进行了以下思考：
病人选择打电话联系我，而不是叫护士，说明病人认为自己的身体状况并没有到一个比力紧急的情况，在通话时，病人神志清晰、声音清楚，开端判断病人症状较轻。“头晕、心慌气促”的症状给我的第一感觉是这个患者可能存在血容量不敷的情况，而这个病人可能发生血容量不敷的情况主要有以下3个：
第一，病人因低白卵白血症使体液在组织间隙蓄积导致的血容量不敷，因为这个病人入院时体现为双下肢水肿，腹部叩诊移动性浊音阳性，腹部CT显示存在腹腔积液。但这个可能性很快就被我排除了，因为今天早上给病人查体的时候观察到病人双下肢水肿和腹部膨隆并没有比入院时加重，4天前病人在门诊做的胸部CT并没有发现有胸水，所以我判断病人体液在组织间隙蓄积导致低血容量的可能性不大。
第二，突发的上消化道出血导致短时间内血容量丢失，因为病人一年前检查显示肝功能不全，此次检查肝酶较上次翻倍，腹部CT显示肝硬化及侧支循环形成，加上病人有恶心呕吐的症状，有可能是因为急性上消化道出血导致的。但很快我又排除了这个可能性，因为早上我给病人查体的时候，病人腹部没有出现腹壁静脉曲张，颈部及前胸没发现蜘蛛痣，病史收罗里也否认既往有过呕血黑便等消化道出血情况，仅有大便潜血阳性。
第三，某些原因导致的红细胞破坏增加，因为病人辅助检查显示胆红素升高，尿胆原升高，加之CT提示的脾大，可能是因为脾功能亢进导致大量红细胞被破坏，血容量没有降低但红细胞下降过多，不外这个可能性不大，因为病人昨天复查的血通例显示患者血红卵白还只是轻度小细胞低色素贫血，没有理由几天之内脾亢突然加重，也没有用什么可能导致急性溶血的药物。
我回到了病区，首先去取了血压计，进到病房第一件事就是给病人量血压，依次来验证患者存在低血容量或者排除低血容量的推测，结果表明病人血压在正常范围内，心率100次/分，说明病人并不存在明显低血容量的情况。我舒了一口气，因为上述任何一个原因导致病人出现的低血容量都是一个棘手的问题。
接下来我继续询问病人出现症状的诱因。病人说是在打吊瓶的时候突然出现的，我问出现的时候还有什么症状，她说还有手臂上刺挠（东北话“瘙痒”），我仔细检查了病人的双手臂，没有见到明显的红疹，所以继续问是否是在打上吊瓶之后才出现症状的，病人说是，我回忆了一下，病人住院头两天给打的吊瓶包罗护肝用的异甘草酸镁和丁二磺酸腺苷蛋氨酸和补白卵白用的人血白卵白，头两天打吊瓶都没事，唯独今天有事，今天新加了一个莫西沙星注射液针对病人肺炎的，回想起病人既往有对青霉素头孢过敏，加上病人出现的症状和诱因，从而考虑患者此次出现的症状是由注射莫西沙星而产生的不良反应。在“用药助手”上查询莫西沙星的结果也一定水平上佐证了这个推断。
