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作者：李苏宜
中国科学技术大学附属第一医院——
肿瘤营养与代谢肿瘤科主任、临床营养科主任
医学博士 博士生导师 肿瘤内科主任医师
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员
从事肿瘤内科临床33年，发表学术论文逾200篇。
文章来源：肿瘤代谢营养治疗
已授权《中国临床营养网》转载
（图片来自微信公众平台公共图片库）
首诊：肿瘤患者50%发生体重丢失，后续的抗肿瘤“征途”中该比例将凌驾70%，且以重度营养不良多见。
肿瘤疾病、抗肿瘤治疗副作用以及耦合疾病致使患者普遍发生以热量-卵白质缺乏型营养不良为首要体现的“多病症共存”现象，而临床营养科、肿瘤内科均无法有效独自解决这一临床问题。临床需要一个这样的工作体系：包罗营养代谢诊断和肿瘤学诊断在内的完整的患者评估、同步实施的营养代谢干预和抗肿瘤药物治疗、准确有效的减症治疗和胃肠道功能修复及维护等。中国科学技术大学附属第一医院有机整合肿瘤内科和临床营养科两个学科的质量管理体系、技术方案和工作岗位，于2013年初组建起专业诊治营养不良肿瘤患者的临床团队，该专科团队定名为“肿瘤营养与代谢治疗科”。
肿瘤营养代谢内科（Department of Oncology Nutrition and Metabolism）又称肿瘤营养内科，是针对营养不良肿瘤患者开展规范的临床营养干预和抗肿瘤药物治疗。
是肿瘤内科的全新分支学科。
其工作体系包罗营养风险筛查、筛查营养评估和综合性评估的三级营养诊断和肿瘤学诊断，营养代谢调节治疗和抗肿瘤药物治疗的实施，以及减除或缓解营养代谢相关不良症状体征。克服了学科划分所造成的人为的上述固有诟病。以“传承基础上的创新”的方式，依据符合临床流程、应用方便、保障医疗质量和宁静的临床技术系列路径，引导医护营养师在诊疗过程中以救治患者、保障医疗质量和宁静为出发点，为肿瘤患者行使规范的诊疗行为。
全面评估肿瘤患者：包罗肿瘤学诊断和营养代谢诊断两方面。
其中，肿瘤学诊断通例方法有：问诊和体格检查；B超检查、CT检查、核磁检查等影像学检查，管腔脏器的内镜检查；肿瘤组织块的病理组织学或浆膜腔积液的细胞学诊断；肿瘤组织或/和荷瘤机体分子遗传性征的检测等项目；肿瘤标记物检查。
营养代谢诊断分为三级诊断：首先，患者入院24h内由护士实施NRS-2002营养风险筛查，并由营养师行人体身分检测分析和完成体质指数的计算。48h内由营养师评估患者营养状态，使用工具为患者主观整体评估法（PG-SGA）。该工具由患者自我评估和医务人员评估两部门组成，包罗体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查7方面，前4方面由患者自身评估，后3方面由医务人员评估。
将患者区分为营养状态正常（0~1分）、可疑或轻度营养不良（2~3分）、中度营养不良（4~8分）和重度营养不良（≥9分）四个品级。
第三级诊断是综合评价患者肿瘤疾病状态、血炎症因子水平检测和激素水平，人体基础代谢率检测。重度营养不良患者则需要通例在抗肿瘤药物治疗1个周期结束后/或仅接受营养代谢治疗一周以上者，再次行综合评价或/和营养状态评估。所有上述检测，依据肿瘤内科惯例，在抗肿瘤药物治疗2~3周期结束时，均行阶段性评估。
营养疗法临床将营养教育、营养支持和代谢调节治疗合称营养疗法（Nutritional therapy，NT）（又称营养干预）。肿瘤患者实施NT的基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的80%以上能量需求及100%卵白质需求。可供选择的方法有日常膳食+营养指导、日常膳食+特医食品强化（FSMP）、肠内管饲和静脉营养液输注。临床依据患者咀嚼吞咽、胃容纳和肠道蠕动等评估患者的进食能力正常与否以及水平，渐次选择：
①
“日常膳食饮食 + 营养指导”：
适合进食能力无障碍，仅存在营养不良风险或轻度营养不良肿瘤患者。膳食调查了解患者近一周进食情况，而使营养指导更有针对性。包罗调整饮食结构，增加饮食频次，优化食物加工制作，改善就餐环境等。同时处置惩罚患者存在营养知识的认知误区等；
②
“日常膳食 +特医食品强化（FSMP）”：
日常膳食为主要进食方式，以经口增补摄入FSMP为辅助方式，满足患者每日热量-营养素生理需求量。或者接纳以进食日常膳食为辅助方式，以经口增补摄入FSMP为主要方式甚至唯一方式，全面满足患者对热量-营养素生理需求量；
③
“日常膳食+ 管饲（EN）”或“全肠内管饲营养（TEN）”：
对于仅有咀嚼、吞咽、或胃排空环节轻中度障碍者，可仅选择前者；后者则是指患者的进食过程在咀嚼、吞咽、或胃排空等环节出现障碍，而肠道功能基本正常，所有的营养素完全由管饲方式以肠内营养制剂、FSMP、均浆膳食方式注入十二指肠，以提供热量-营养素。常用喂养途径有鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘，凌驾一个月和食管、贲门完全梗阻的条件下，则需用胃造瘘、空肠造瘘置管的方式；
④
“部门管饲（PEN）+部门肠外营养（PPN）”：
伴有肠道功能障碍，仅靠管饲不能满足患者热量-营养素生理需要量时，可选择这种方法。大多用于尚存部门肠道功能者；
⑤
“全肠外营养（TPN）”：
胃肠道完全不能使用的情况下的维持患者生存的唯一热量营养素来源途径。推荐以“全合一”的方式输注。总热卡量，“TPN”时20~25kcal /kg /d，“TEN” 25~30kcal/kg/d，兼顾体力活动、应激状态和年龄情况。热卡来源以非卵白热卡中碳水化合物与脂肪各50%。氮需求量：轻度营养不良者1.2g/kg/d，支链氨基酸0.3 g/kg/d；中度1.5g/kg/d，支链氨基酸≥0.3 g/kg/d，必须氨基酸≥0.8 g/kg/d；重度1.8~2 g /kg/d，支链氨基酸≥0.6g/ kg /d，必须氨基酸≥1.2 g/kg/d。注意微量营养素的增补。胃肠道功能残存者，推荐卵白质组件口服。
管饲（tube feeding）：将导管置入患者胃肠道并向其中注入营养制剂或/和食物以提供热量营养素的方法。据导管置入的途径和末端到达的位置分为：鼻肠管、口（鼻）胃管、胃造瘘管、空肠造瘘管。提供大分子聚合物(整卵白)型、小分子聚合物(氨基酸、短肽)型肠内营养制剂、特殊医学配方食品、匀浆膳食和普通食物。具有营养素直接经肠吸收、利用，符合生理方式、给方便、费用低廉等优越性，还有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。
①
鼻肠管适应证：
短期（＜4周）的肠内营养支持；胃功能障碍，而肠道有部门功能或完全正常患者；胃喂养不耐受或高误吸，反流患者；胃潴留、胃排空延迟、胃瘫。
②
鼻胃管适应证：
咀嚼吞咽障碍患者多接纳经鼻胃管管饲给药的方式，以及针对各种原因致胃肠道压力增高情况，所接纳的减压手段就是鼻胃管置入。并不建议用于肿瘤患者的管饲营养食品输注。
③
经皮内镜下胃造口＆经皮内镜下空肠造口适应症：
评估需要恒久（＞4周）管饲肠内营养患者；患者非生命终末期（预期生存时间＞6个月）胃肠功能正常或有部门胃肠功能；有高反流、误吸风险患者选择经皮内镜下空肠造口（PEJ）；口咽及食管恶性肿瘤导致吞咽障碍。
代谢调节治疗：满足患者所需的能量和氮量的同时，应用具有药理学作用的营养素、化学药物或生物激素类制剂调理体内营养物质代谢反应，促合成代谢和降低分解代谢，减少机体卵白质分解，降低机体炎性反应状态、为生长迅速的细胞提供营养底物。包罗临床应用代谢调节剂（RTM）、降低肿瘤环境的葡萄糖浓度、运动调节和心理调节、肠道菌群再平衡等。临床常用RTM包罗支链氨基酸、多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸、精氨酸、烟酰胺、左卡尼汀等具有药理学作用的营养素，沙利度胺、COX2抑制剂等化学药物和胰岛素、甲地孕酮和糖皮质激素等生物激素共三类物质。业内主张多种RTM联合应用。降低肿瘤环境葡萄糖浓度，可产生对乏氧肿瘤细胞的选择性毒性。
营养疗法过程中应减少葡萄糖供给量：提高脂肪能量来源比率，部门选择甘油、果糖替代葡萄糖，葡萄糖联合应用适量胰岛素和补钾。有氧运动可促肠道蠕动尽快恢复正常；减少炎性细胞因子表达，下调炎性通路和UPP通路，阻止卵白质分解；改善心肺等脏器功能；改善血液循环，预防血栓形成；有效改善患者的不良心理状态。
营养教育是一种经常性营养干预工作。即通过信息交流，资助肿瘤患者及其家属获得膳食和营养知识、了解相关政策、养成合理饮食习惯及健康生活方式的活动。通过营养信息的交流和行为干预，资助个体和群体掌握营养知识和健康生活方式，以改变饮食行为方式而到达改善营养状况。利用知识、态度、环境作用及对食物的理解，使患者积极配合临床实施营养代谢治疗。并逐步形成科学合理的饮食习惯，改善营养状况。适用所有肿瘤治疗期的患者。
营养教育应更具针对性，包罗：回答患者的营养问题；告知营养诊断的目的；完成膳食、营养和功能评估；解析实验室及仪器检查结果；提出饮食、营养建议，纠正饮食误区；讲解肿瘤知识，破除恐怖心理；讨论个体化营养治疗的方案；告知营养治疗可能遇到的问题及对策；讲解营养代谢诊断的临床意义，评估或预测抗肿瘤联合营养治疗的效果；规划并实施营养随访方案。推荐多样化食材的膳食原则，降低碳水化合物的摄入量，尽量杜绝游离糖摄入，接纳优质高卵白饮食，增加可溶性膳食纤维的摄入量。
指出膳食营养误区：轻视膳食营养；依靠“饥饿疗法“饿死肿瘤细胞；忌口食物太多；静脉增补营养替代饮食；喝汤有营养等。
附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介
具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包罗：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体身分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。
开展肿瘤内科通例业务：
■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治
■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗
■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗
■ 承接肿瘤药物的临床试验研究
■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究
■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗
专科特色临床业务：
营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）
营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗
晚期难治性食管癌多线药物综合治疗
癌性恶液质逆转治疗
癌性肠梗阻内科诊治
癌性上消化道梗阻内科诊治
诊治癌性急慢性胃瘫
调理肿瘤患者胃肠道功能
地址：安徽省合肥市环湖东路107号
电话：0551-65327618（医办）；
0551-65327619（护办）；
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门诊时间：
杨守梅肿瘤内科副主任医师
肿瘤内科专家门诊：周一上午， 周五下午
刘伟巍肿瘤内科主治医师
肿瘤营养化疗门诊：周一下午
刘 杏肿瘤内科主治医师 临床营养医师
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李世伟肿瘤内科主治医师 心理医师
肿瘤营养化疗门诊：周三上午
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肿瘤营养内科专病门诊：周三下午
吴 丹肿瘤内科主治医师 心理医师
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马怀幸肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周五上午
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