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乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤之一，以40～65岁，绝经期前后妇女为多发群体，发病率居于所有恶性肿瘤的第3位，严重威胁女性的生命宁静[1]。本期《医师报》特别邀请到河北大学附属医院肿瘤内科纪萌萌教授和杨华教授对1例绝经前激素受体（HR）阳性内脏危象乳腺癌患者的诊疗过程进行分析，以期为临床诊疗提供借鉴。
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纪萌萌教授：
一例绝经前HR阳性内脏危象乳腺癌
病例分享
患者女，46岁，2021年6月主因发现左乳肿物3月余就诊于我院。“2型糖尿病”4年余，血糖可控制在正常范围。平素月经规律，尚未绝经。姐姐因“乳腺癌”去世。
辅助检查：
乳腺超声：
左乳内上及外上象限腺体结构紊乱伴多发低回声乳腺影像陈诉数据系统（BI-RADS） 5类；左乳皮下软组织增厚明显；左腋下多发不均质回声结节，不除外转移。
病理活检：
行超声引导下左乳肿物及左腋下淋逢迎穿刺活检术，病理：（左乳肿物穿刺活检）乳腺组织内可见浸润性癌，结合免疫组化，符合乳腺浸润性小叶癌；免疫组化：雌激素受体（ER）（90%强阳）、孕激素受体（PR）（20%强阳）、HER-2（2+）、Ki67（30%+）、雄激素受体（AR）（90%强阳）。HER-2送检荧光原位杂交（FISH）阴性。（左腋下肿大淋逢迎穿刺涂片）查见癌细胞。
胸腹盆增强CT：
左侧乳腺占位，皮肤增厚；两肺门、纵隔间隙内、左侧腋窝及腹膜后多发淋逢迎，考虑转移；大网膜稍增厚，腹盆腔多发结节，腹盆腔积液，考虑转移（图1）。头颅核磁平扫＋增强未见转移征象。骨ECT：胸骨、脊柱、骨盆、肋骨及四肢骨多发骨转移。
图1 胸腹盆增强CT
检验：
入院后查血细胞分析提示血红卵白（HGB）较低，血小板（PLT）短期内（5天）下降明显：HGB 64g/L，PLT 84×109/L→62×109/L。
活检：
行骨髓穿刺活检术，病理：（骨髓活检）骨髓组织内可见转移癌，结合免疫组化结果，符合乳腺来源。CK（+）、GATA-3（灶+）、CK20（-）、CK7（+）、CDX2（-）、ER（60%强阳）、TTF-1（-）。
基因检测：
燃石520基因：共3个体细胞变异，其中存在临床意义的一个：PIK3CA基因：p.E545K；TMB 1.99个突变/Mb；微卫星稳定；未见胚系致病变异。
诊断：
左乳癌cT4N2M1 Ⅳ期；浸润性小叶癌；Luminal型；周身多发淋逢迎转移、右侧胸膜、腹膜、心包转移、左侧胸大肌转移、皮下多发转移、双侧肾上腺转移、脾脏转移、双肺转移、多发骨转移、骨髓转移。
诊疗经过：
晚期一线治疗：患者初诊IV期HR阳性型乳腺癌，内脏危象，根据CSCO指南[2]，首选化疗。2021-07-01起予白卵白结合型紫杉醇0.1g周疗，同时给予伊班磷酸钠以及对症支持治疗。化疗第10天出现口角歪斜，鼓腮漏气、右侧鼻唇沟变浅，完善头颅相关检查后除外肿瘤相关因素等，神经内科会诊，考虑面神经麻痹，转入神经内科进一步治疗，转科前查体左乳肿物较化疗前变革不明显。
晚期二线治疗：1月后患者再次返院，HGB和PLT仍颠簸于较低水平，影像学评估疗效达疾病稳定（SD），考虑患者化疗耐受性差，疗效欠佳，给予阿贝西利+戈舍瑞林+来曲唑靶向联合内分泌治疗，治疗仅3日后，患者出现重症感染，转入ICU后放弃治疗，自动出院。出院后患者感染相关症状逐渐好转，继续口服来曲唑内分泌治疗。
晚期三线治疗：患者因左乳肿物进行性增大伴疼痛加重于3月后再次返院，复查提示左乳肿物、左腋窝淋逢迎明显增大，评估疗效达疾病进展（PD），遂予阿贝西利+戈舍瑞林+氟维司群治疗。监测血通例提示HGB颠簸于80-100g/L之间，PLT颠簸于90-120×109/L之间，腹泻1级。影像学疗效评价：部门缓解（PR）（图2）。患者目前应用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已达23个月，疾病控制稳定，且生活质量及耐受性良好。
图2 治疗后CT疗效评价
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杨华教授点评
该例患者绝经前女性，初诊IV期HR阳性，HER2阴性乳腺癌，周身多发转移，肿瘤负荷较大，伴有内脏危象，积极配合治疗，接受化疗和内分泌治疗等一系列规范化治疗后，疾病控制稳定，且生活质量及耐受性良好。该病例提示规范化治疗绝经前HR阳性乳腺癌内脏危象的有效性及重要性。
1.规范化进行化疗和内分泌治疗可缓解病情
乳腺癌伴有内脏危象患者优选化疗快速控制病情进展，晚期一线给予小剂量白卵白结合性紫杉醇周疗，因出现面神经麻痹中断治疗，考虑患者化疗耐受性差，结合患者激素受体高表达等特征，予阿贝西利+来曲唑+戈舍瑞林靶向联合内分泌治疗，因感染等因素患者病情再次进展，予阿贝西利+氟维司群+戈舍瑞林治疗，患者病情得到逐渐缓解，血象基本稳定在接近正常水平，具有良好的生活质量。
2.开展绝经前乳腺癌患者临床研究迫在眉睫
我国乳腺癌患者平均诊断年龄低、绝经前人数占比高，而绝经前患者具有和绝经后患者差别的生物学特征，因此针对绝经前患者开展相关临床研究迫在眉睫。MONALEESA-7是首个针对绝经前（围绝经期）患者开展的大型III期临床研究[3]，并证实瑞波西利联合内分泌治疗相比内分泌单药能够显著提升患者的无进展生存期（PFS）及总生存期（OS）。
3.CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的柳暗花明之喜
虽然近年来CDK4/6抑制剂在晚期HR+/HER2-乳腺癌治疗领域取得较大的乐成，但对于肿瘤快速进展或肿瘤负荷较大如内脏危象的晚期HR+/HER2-乳腺癌患者，仍首选化疗。在此部门患者中，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗与化疗孰优孰劣尚无答案。
2023ESMO[3]报道的Right Choice是一项随机、2期、开放标签、多中心临床试验，共纳入222例患者，入组患者均为绝经前的HR+/HER2- ABC，既往未接受过晚期系统治疗，且具有侵袭性疾病特征（伴有症状性内脏转移、疾病快速进展或即将发生内脏损害、伴有明显的症状性非内脏转移），研究显示瑞波西利组患者PFS较联合化疗组患者显著延长近1年，且大多数亚组患者也倾向于瑞波西利组的PFS获益；在有内脏危象的患者中，两个治疗组的中位PFS相似，在无内脏危象的患者中，瑞波西利联合内分泌组疾病进展或死亡的风险较联合化疗组降低58%（图3）；在有内脏危象的患者中，两组的中位治疗失败时间（TTF）相似，瑞波西利联合内分泌较联合化疗治疗失败的风险相对降低22%。综上，瑞波西利联合内分泌治疗可作为针对具有临床侵袭性HR+/HER2−晚期乳腺癌的绝经前患者，包罗有内脏危象的患者的有效一线治疗方案，而本病例患者的治疗结果正与Right Choice临床试验的结果遥相呼应。
图3. 两个治疗组中有/无内脏危象患者的PFS
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杨华教授总结
乳腺癌是女性健康的第一杀手，联合化疗方案在内脏危象患者的治疗中发挥了重要作用。对于ER表达相对较高，对内分泌敏感的患者，瑞波西利联合内分泌治疗或可成为治疗选择。期待更多的试验数据为临床实践指明方向，为患者提供更多的选择，保障更高生活质量保障，真正实现晚期乳腺癌患者“细水长流、延年益寿”的幸福目标！
专家简介
杨华 教授
河北大学附属医院肿瘤内科主任
教授，硕士研究生导师
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会青年专家委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌青年专家委员会委员
中国女医师协会乳腺癌专业委会委员
中国研究型医院精准医学与肿瘤MDT专业委员会委员
北京肿瘤防治学会乳腺癌精准靶向诊疗专业委员会常委
河北省抗癌协会青年理事会常务理事
河北省抗癌协会肿瘤内科专业委员会常委
河北省抗癌协会肿瘤内科青年委员会主任委员
河北省抗癌协会乳腺癌青年委员会副主任委员
专家简介
纪萌萌 教授
中国医科大学七年制 硕士研究生
河北大学附属医院肿瘤内科主治医师
参考文献：（滑动检察）
[1]陈娟, 蒋斌, 黄果, 等. 乳腺癌新辅助化疗前后肿瘤相关巨噬细胞相关基因变革的生物信息学分析[J]. 中国普通外科杂志, 2022,31(05):631-639.
[2]王英哲, 殷咏梅, 江泽飞. 2023年CSCO《乳腺癌诊疗指南》更新要点解读[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2023,15(03):209-213.
[3]Lu YS, Im SA, Colleoni M, et al. Updated Overall Survival of Ribociclib plus Endocrine Therapy versus Endocrine Therapy Alone in Pre- and Perimenopausal Patients with HR+/HER2- Advanced Breast Cancer in MONALEESA-7: A Phase III Randomized Clinical Trial[J]. Clin Cancer Res. 2022 Mar 1;28(5):851-859.
[4]Tarantino P, Viale G, Press M F, et al. ESMO expert consensus statements (ECS) on the definition, diagnosis, and management of HER2-low breast cancer[J]. Ann Oncol, 2023,34(8):645-659.
