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本文作者：余其维，罗晟，李青峰，什邡市人民医院神经外科；本文来源[J].中国临床神经外科杂志,2023,28(05):352.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得医脉通授权
1.病例资料
72岁男性，因突发右下肢抽搐、呼之不应1 d于2019年9月21日入院。1 d前，无明显诱因出现右下肢抽搐，伴吐词不清，逐渐发展为呼之不应，无口吐白沫、巨细便失禁、双眼凝视等症状。既往2个月前曾出现一过性右下肢乏力，未重视，未治疗。合并高血压病3年。
入院体格检查：神志清楚，两侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏；额纹对称，鼻唇沟无变浅，皱眉，鼓腮，吹气可，无声嘶，饮水无呛咳，伸舌居中，指鼻稳准，四肢肌力、肌张力正常， 痛觉 对称引出，颈阻阴性，双侧Barbinski征阴性。头颅 CT平扫 示左侧顶叶片状脑脊液样低密度影，考虑脑软化灶，其外缘条状高致密影。
头颅增强CT示左侧顶枕叶见片状低密度影，未见强化；软化灶可能（图1A）。头颅MRI显示左侧顶枕叶条状高信号（图1B）。术前考虑颅内异物（绣花针？）。
完善术前准备，全麻下行开颅探查+颅内异物取出术。术中见头皮及颅骨外貌完整，无明显瘢痕或缺损，打开骨瓣后见异物尾端崁顿于颅骨内板，尖端刺破硬膜、插入脑组织；打开硬脑膜后见增生的胶质层紧密包裹绣花针，胶质层周围可见坏死液化的脑组织；分离粘连完整取出异物，清除坏死脑组织；见异物为一枚约3cm长的绣花针（图1C、1D）。术后复查头颅CT 示异物完全取出（图1E）。术后7 d伤口愈合拆线，出院后规律口服 德巴金 缓释片药物抗 癫痫 治疗，术后随访1年，未再发作癫痫。
图1 老年颅内绣花针存留手术前后影像体现及术中体现。A. 术前头颅增强CT 示左侧顶枕叶见片状低密度影，未见强化；B. 术前MRI显示左侧顶枕叶条状高信号；C、D. 术中打开硬脑膜后见增生的胶质层紧密包裹绣花针，胶质层周围可见坏死液化的脑组织；分离粘连完整取出异物，清除坏死脑组织，见异物为一枚约3 cm长的绣花针；E. 术后复查头颅CT示异物完全取出
2.讨论
颅内异物多种多样，大抵可分为木质、砂石、金属等，一般有确切外伤史。木质异物亲水性好且结构疏松，易膨胀，是微生物喜爱的培养基，因此颅内化脓性感染是木质异物最常见的合并症，也是导致病人残疾、死亡的主要原因。砂石不跟水反应，可在颅内恒久留存。金属异物在颅内经过氧化反应逐渐酿成铁锈，在颅内可产生氧、羟自由基及 过氧化氢 ，通过一系列反应破坏细胞膜及改变微环境，造成细胞离子通道和功能异常，引起离子异常跨膜运动，可引起癫痫。
本文病例首次发作癫痫时已72岁高龄，经反复询问病史，病人自记事以来否认头部外伤史，婴儿期被养父母领养后与亲生父母无联系，也始终不知晓亲生父母的情况，现养父母均去世，故无法再追踪病史。入院后头颅薄层（1.5 mm）CT示颅骨外板正常，针尾崁顿于内板，针尖指向脑组织深部，术中见头皮及颅骨外貌完整，无明显瘢痕或缺损，打开骨瓣后见异物尾端崁顿于颅骨内板，尖端刺破硬膜、插入脑组织。结合现有情况推测：绣花针在婴儿期时被人从单薄的颅骨刺入的可能性最高。
差别的颅内异物，治疗方式有所区别。木质异物建议早期手术彻底清创和取出异物。砂石异物可守旧治疗。金属异物的治疗尚未告竣共识。本文病例出现癫痫症状，金属针的位置表浅，周围已坏死、液化，术中不易损伤周围正常脑组织，术后出现偏瘫等严重功能障碍的可能性小，加上病人手术意愿非常强烈，故决定积极手术治疗。
术后恢复好，术后1年未再发作癫痫。手术乐成的关键在于定位，常用的方法有术前CT定位联合术中C臂X线机定位、立体定向、神经导航技术等。本文病例不具备开展立体定向及神经导航的条件，故接纳CT+电极片作标志的方式定位，具有准确、方便、自制等优点，效果良好。
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