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【引用本文】于培武，郝映雪。 我国机器人胃肠手术的发展现状及前景[J]. 中华外科杂志, 2018, 56(8): 564-568.
我国机器人胃肠手术的发展现状及前景
于培吾郝映雪
{微创胃肠外科中心、陆军普外科中心、陆军军医大学西南医院}
21世纪初，手术机器人逐渐应用于临床，微创手术开始进入机器人时代。 机器人手术系统突破了传统手术和腹腔镜手术的局限性，将手术的精准度和难度提升到了新的水平。 已逐渐应用于泌尿外科、普外科、心胸外科、妇科等学科[1,2,3,4,5,6]。 我国机器人手术系统引进较晚，但发展迅速。 无论是手术数量、难度，还是临床研究，都取得了很大的进步。
一、我国机器人胃肠手术发展概况
2006年，解放军总医院引进了第一台达芬奇机器人手术系统。 截至2017年底，我国大陆已有达芬奇机器人手术系统68台，完成机器人手术67661例，其中泌尿外科手术30022例（44.37%），其次是胃及结直肠手术11598例（17.14%）（图1） 。 陆军军医大学西南医院、复旦大学附属中山医院、解放军总医院、南京军区总医院等已完成机器人胃肠手术1000余例。 近年来，我国机器人手术数量翻了一番，从2007年初的62台/年增加到2017年的26765台/年，平均每台机器人每年完成394台手术。 单项运营数量位居全球第一（图2）。
胃肠外科医生在大力发展机器人手术的同时，也注重机器人手术的临床总结和研究。 以“机器人、手术、手术”为检索词，在CHKD期刊全文数据库、维普生物医学全文数据库、中国生物医学文献数据库中检索2007年1月至2017年12月国内期刊发表的机器人手术文献共检索到各类文章1300余篇，且文章数量逐年增加（图3）。 其中，机器人胃肠手术文章274篇，占比21%，仅次于泌尿外科。 国际上关于机器人胃肠手术的文献也有类似的趋势。 以 、 为检索词检索该数据库2007年至2017年发表的文献，共检索到机器人胃肠手术论文345篇，其中胃手术154篇，结直肠手术191篇。 我国学者共发表机器人胃肠手术论文36篇，其中胃手术论文20篇，仅次于韩国、美国、日本、意大利，排名第五；结直肠手术论文16篇，排名第二，仅次于韩国、美国、日本、意大利。美国、意大利位列第四，显示了我国机器人胃肠手术的强劲发展势头。
2.我国机器人胃手术的发展现状
2002年，日本等。 文献[7]首次报道了使用达芬奇机器人手术系统进行胃癌根治术。 此后，使用达芬奇机器人手术系统进行胃癌手术的临床报道逐渐增多[8,9,10]。 2010年，我们率先报道了5例达芬奇机器人胃癌根治术，其中2例根治性全胃切除术和3例根治性远端胃切除术，均在机器人的辅助下顺利完成，取得了满意的效果。 近期疗效[11,12]。 后来，刘凤林等人。 [13]报道机器人胃癌手术19例，其中全胃切除8例，远端胃切除8例，近端胃切除2例，胃楔形切除1例； D1胃癌根治术3例，D2胃癌根治术16例； 切除的淋巴结数量与开腹手术和腹腔镜手术相似。 2011年，周宁新等[14]报道达芬奇机器人胃癌手术5例，其中近端胃癌根治术3例，远端胃癌根治术2例，无中转开腹，并发并发症发生率为4.5%，并且没有围手术期死亡。 2012年，张小雷等人。 [15]比较了97例机器人手术和70例腹腔镜胃癌手术的临床疗效。 机器人组术中出血量较少，淋巴结清扫较多，术后半流化时间较早，但手术时间较长。 截至2012年，我国机器人胃手术正处于起步阶段，病例数相对较少，手术类型也相对单一。 但初步结果表明其安全可行，近期临床疗效令人满意[16]。
2013年开始，随着我国引进达芬奇机器人手术系统的增多，开展机器人胃手术的中心逐年增加，手术种类和难度也逐渐增加。 截至2017年底，开展机器人胃手术的中心数量已增至51个，年手术量也从最初的4个增至1483例。 截至目前，我中心已完成机器人胃手术700余例，在解放军总医院、南京军区总医院开展手术500余例。 我国机器人胃手术量仅次于韩国。 机器人胃手术的种类有所增加，包括机器人保留迷走神经的根治性胃切除术[17]、机器人保留脾脏的根治性全胃切除术[18]、机器人Roux-en-Y胃绕道术[19,20]和机器人联合胃镜检查胃间质瘤切除手术[21，22]。 与此同时，机器人胃手术难度也逐渐增加，机器人残胃癌根治术[23]、机器人单孔胃癌根治术[24]、机器人完整胃癌根治术[25]以及机器人手动缝合消化道道重建已完成。 [26]。 在机器人手术治疗胃恶性肿瘤的安全性方面，相关临床基础研究结果表明，机器人胃癌手术并不会增加肿瘤在腹腔内种植和转移的风险[27]。
随着达芬奇机器人手术系统在胃癌手术领域的应用日益增多，国内一些临床医疗中心已开始研究机器人胃癌手术的肿瘤安全性和可行性。 我们比较了120例机器人胃癌根治术和394例腹腔镜胃癌手术的早期手术情况。 结果表明，机器人胃癌手术切除的胃周淋巴结数量较多，出血量较少。 两者总生存率无显着差异（90.2%、78.1%、67.8% vs 87.3%、77.1%、69.9%）[28]。 沉等人。 解放军总医院[29]回顾性分析了93例机器人胃癌手术和330例腹腔镜胃癌手术的近期疗效。 术后并发症无显着差异。 刘江等[30]回顾性分析了100例机器人腹腔镜胃癌手术，发现机器人组手术切口较短，术中出血量较少，虽然手术时间稍长，但术后住院时间较短； 两组患者清扫淋巴结数量、术后排气时间及术后并发症发生率无显着差异。 但这些研究都是短期临床疗效的比较，长期随访结果鲜有报道。 我们最近总结了我中心166例机器人胃癌手术患者的3年总生存率和无病生存率，分别为95.0%、74.0%、49.2%和95.2%、74.1%、43.7%。分别为 IB、II 和 III 期患者。 与同期410例腹腔镜胃癌手术（91.4%、82.1%、45.5%和91.5%、81.2%、39.9%）相比，无显着性差异。 这一结果与日本学者等的报告相似。 [31]（IA、IB、II、III期患者的3年总生存率分别为94.7%、90.9%、89.5%、62.5%）。 目前国内机器人胃癌手术的研究多为回顾性研究和单中心研究。 我们正在牵头开展达芬奇机器人胃癌手术和腹腔镜手术的前瞻性多中心随机对照研究，为机器人胃癌手术的广泛发展提供更多信息。 强有力的循证医学证据。
三、我国机器人结直肠手术发展现状
达芬奇机器人手术系统在结直肠手术中的应用最早于2001年有文献报道，包括机器人右半结肠切除术1例、乙状结肠切除术1例[32]。 2004 年，D' 等人。 [33]报道了52例达芬奇机器人辅助直肠癌手术，证实机器人手术可以实现重要神经和血管的精确分离和保护。 2010年，杜晓辉等人。 解放军总医院[34]在国内首次报道一例使用达芬奇机器人手术系统进行直肠癌手术的病例。 手术时间310分钟，术中失血30ml。 无术中及术后并发症发生。 2011年我们报道了13例机器人直肠癌根治术，其中低位前直肠癌根治术9例，腹会阴联合直肠癌根治术4例，均顺利完成，无中转病例[35]。 2012年，刘凤涛等[36]报道70例机器人直肠癌根治术，手术时间为（220.2±50.3）min，系统组装时间为（10.1±5.4）min，术中出血量（ 55.8±20.2) 毫升。 此后，机器人结直肠手术的病例报道逐渐增多。 2014年，陆驰等人。 [37]报道单中心机器人直肠癌手术151例，其中低位前直肠切除术106例，腹会阴联合腹会阴根治性直肠癌手术39例。 已对六例进行了手术； 平均手术时间分别为240、239和260分钟，术中出血量为53毫升，清扫淋巴结数量为13.2个。 2016年，我们报道机器人直肠癌根治术456例，其中11例中转剖腹手术； 其中经腹直肠前切除术322例，经腹会阴联合直肠癌根治术126例，手术8例； 手术时间（192±60）min，术中出血量（110±93）ml，清扫淋巴结数量（19±6）个，远端切缘距肿瘤距离（3.5） ±1.8) 厘米； 平均随访29.1个月，70例复发或转移，60例死亡[38]。 近年来，越来越多的中心和手术室进行了机器人结直肠手术。 复旦大学附属中山医院完成1500余例，我中心完成950余例，解放军总医院、南昌大学第一附属医院完成500余例。 例子。
随着手术量的增加，机器人结直肠手术的种类和复杂性也不断增加，包括机器人单孔直肠癌根治术[39]、机器人保留自主神经的结直肠癌根治术[40]、机器人全孔直肠癌根治术[40]。便秘结肠切除术[41]、通过自然孔道拖动标本的机器人直肠癌手术[42,43]、超低位直肠癌机器人保肛手术[44]以及直肠癌联合其他器官切除的机器人手术[45,46]。 近年来，机器人结直肠手术的临床研究也逐渐展开。 杜晓辉[47]将78例机器人直肠癌前切除术与同期156例腹腔镜直肠癌前切除术进行比较。 两组留置导尿时间、清扫淋巴结数量、术后并发症、术后住院时间无显着差异。 李鹏等[48]将400例结直肠癌患者分为机器人手术组198例和腹腔镜手术组202例。 胃肠功能恢复时间、术后住院时间及并发症发生率差异无统计学意义。 我们回顾性分析了 392 例接受机器人直肠癌全直肠系膜切除术的患者。 术后并发症发生率为10.2%，吻合口瘘发生率为4.1%，术中出血量为（67.5±34.3）ml。 术后住院时间为(12.1±6.1)天[49]。 多项荟萃分析结果显示，与传统腹腔镜手术相比，机器人手术降低了中转开腹率、减少了术中失血量、延长了手术时间，但在住院时间、术后死亡率和并发症发生率方面存在差异。二。 没有统计学意义[50,51,52]。 与机器人胃手术类似，目前我国机器人结直肠手术的研究仅限于样本量相对较小的回顾性研究。 由复旦大学附属中山医院牵头开展的我国机器人直肠癌根治术的前瞻性、多中心、随机对照研究，旨在比较达芬奇机器人与传统腹腔镜根治术的短期和长期结果直肠癌。 为癌症手术的发展提供循证医学证据。
4、我国机器人胃肠手术存在的问题及未来前景
我国引进达芬奇机器人手术系统已有10多年的历史。 机器人胃肠手术的快速发展，对我国胃肠微创手术的发展起到了重要的推动作用。 存在的问题和不足亟待研究和解决。 首先，现阶段我国机器人手术系统的价格比较昂贵，维护成本也比较高，尚未得到普及和推广。 目前，我国正在研发具有自主知识产权的机器人手术系统，以降低医院采购成本，从而降低机器人手术成本，造福更多患者。 二是机器人胃肠手术的初始手术时间比传统腹腔镜手术要长。 单纯从手术时间比较，机器人胃肠手术比腹腔镜手术要短。 而且，机器人手术系统操作简单，学习曲线明显短于腹腔镜手术。 没有腹腔镜手术经验的外科医生也能轻松掌握手术要领[53,54]。 三是进一步规范机器人胃肠手术的适应证、手术路径、操作原则和技术要点。 国内机器人手术专家制定了我国机器人胃癌和结直肠癌手术共识[55,56,57]，相信有助于规范机器人胃肠手术。 四是大力开展机器人胃肠手术临床研究。 尽管许多研究结果证实了机器人手术的安全性和有效性，但仍缺乏前瞻性多中心大样本随机对照研究和长期随访结果。
尽管目前的机器人手术系统还存在缺点和不足，但其精准、稳定、灵活、远程手术的突出优势仍然受到广大外科医生的关注。 具有自主知识产权的国产机器人应用于临床，我们相信机器人手术系统将越来越广泛地应用于胃肠手术领域。 可以预见，以机器人手术系统为代表的微创技术将在21世纪获得更大的发展，现代外科手术也将迈向机器人手术时代。
（参考文献省略）
