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为了便于深入了解血尿，头脑中应该形成一个完整的思维程序，把很多问题序列化、组织起来，由浅入深一一解读，就像设置电脑软件一样以利于理解和记忆。
什么是血尿
首先，您需要了解什么是血尿。 镜下血尿 (MH) 定义为离心尿液中每个高倍视野 (PHF) ≥3 个红细胞 (RBC)。 当每次尿液中含有超过1毫升血液时，肉眼可见尿液颜色的变化，称为肉眼血尿（GH）。 一般RBC/PHF<5且暂时查不出原因者不易诊断为血尿。 RBC/PHF为5～10者，如无症状，应长期严密观察。 当大于10 RBC/PHF时，毫不犹豫地诊断为镜下血尿。 需要与血尿区别的东西有：血红蛋白尿、肌红蛋白尿、某些食物和药物引起的红色尿液，如利福平、氨基比林、卟啉、胡萝卜等。女性应排除可能误认为血尿的外阴和阴道出血。
血尿的可能原因
①全身性疾病：血友病、白血病、紫癜、坏血病、药物中毒。 ②泌尿系统及邻近器官疾病：妇科及腹部器官病变累及泌尿系统。 ③绝大多数是泌尿系统病变引起的，占血尿的70%以上。 如肿瘤、结石、感染、炎症、损伤、畸形和功能障碍，或原因不明的特发性血尿，其中肿瘤尤为常见。
血尿的分类
从不同类型的血尿中可以推断出疾病的部位、病因和性质。
①血尿程度：镜下血尿（MH），内科疾病为多发性或泌尿系统肿瘤（血尿的发生与肿瘤病变已非早期）、微小结石； 肉眼血尿（GH），血尿越严重，表明泌尿系统存在明显病变的概率越大，但与潜在后果无明显相关性，但被认为是癌症最重要的预测因子肿瘤科常见病，与癌症的发病率为8%至25%。
②血尿的发病部位：初次血尿时，病变可能在尿道； 终末血尿时，病变可能位于膀胱颈或后尿道； 在全程血尿中，病变可能位于膀胱或上尿路。
③ 血尿是否疼痛？ 无痛性血尿和血尿伴有疼痛或膀胱刺激症状。 前者多由肿瘤或隐匿性小结石引起，后者多由炎症性疾病、结石引起。
④血尿类型：连续或间歇性血尿可判断病情程度。 后者可能会导致诊断和治疗的不小心延误。
通过分析血尿的路径，即可做出初步印象诊断。 进一步询问病史、体格检查和有针对性的客观检查，可以通过逻辑思维和分析，而不是广撒网和依赖各种现代检查，使诊断更加明确。 寻找诊断。
血尿的临床思考
镜下血尿（MH）是变化最大的临床症状，使用目前的检查方法确定原因的概率不高。 MH多由内科疾病引起，也可能是泌尿系统肿瘤的首发症状，因此被认为是肿瘤的危险信号。 另外，不要进行广泛的检查，忽视隐匿性的微阴性结石。 还有一些长期未被发现的“良性病变”，如特发性血尿、运动性血尿等，需要长期监测。 不要错过恶性病变的诊断。 所有血尿都有其原因，但目前很难找出原因。 你必须跟进和观察。
在人群筛查中，无症状镜下血尿 (MH) 的比例为 2% 至 13%。 泌尿道肿瘤有 1% 的机会被漏诊。 MH 患者中，泌尿道肿瘤的发病率为 2.6%。 6.4%的膀胱癌患者出现MH求医网，其预后优于未来出现肉眼血尿（GH）。 一般认为，从MH进展到GH大约有3个月的时间。
有报道称，MH评估的恶性肿瘤总体发病率很低。 既要注意不要过度检查，又要避免评估不足和漏诊。 强调个体化评估，关注一些风险因素。
各种疾病引起的血尿有不同的表现。 应根据血尿的特点、伴随症状、触发因素以及患者的年龄、性别等综合分析血尿的原因。
GH和MH都有原因，说明病变的存在。 有些只是一时难以识别，所以我们应该注意，不要有心理负担。
血尿病例解读
她在显微镜下出现血尿，并患有焦虑症。 据文献报道，一名中年女教师被发现有镜下血尿，无高血压或水肿，也无不适。 抗炎、中药治疗无效，镜下血尿持续10余年。 薄基底膜肾病的病理诊断是通过肾穿刺进行的。 医生安慰他说，这是一种良性小病，不需要特殊治疗。 患者仍心有余悸，健康状况每况愈下，无法继续正常工作。
这种疾病也称为良性家族性血尿。 电子显微镜显示肾小球基底膜弥漫性变薄，红细胞可能渗漏和变形。 这是一种良性家族性肾性血尿。 这在女性中更为常见。 无明显临床症状。 你需要做的就是调整心态，对症下药。 处理。 据报道，无症状镜下血尿和肾活检占病例的26%至51%。 因此，对于镜下血尿应合理治疗。
1973年，笔者在上海华山医院就读时，一名中年妇女因突发无痛性大量血尿入院。 其他主诉、现病史、既往病史均无参考价值。 膀胱镜检查发现左侧输尿管口有暗红色血液喷出。 逆行肾盂造影：肾盂充盈缺损（由血栓引起）。 输血和补液后，手术探查左肾，切开肾盂以除去积血。 未发现肿瘤，仅血尿来自上萼。 决定对左肾进行部分上极切除术。 手术后血尿停止。 病理诊断：左肾上极局灶性炎症改变，肾小血管破裂出血。 本病例提醒：大量无痛性肉眼血尿提示存在泌尿系统病变。 必须实时鉴别诊断，明确良恶性，谨慎选择治疗方法。 此后曾有报道称，像本例这样的患者盲目切除了出血的肾脏，但病理结果仍显示局灶性炎症改变。 医生提醒，除非有绝对指征，否则不应贸然进行肾脏摘除。
一名中年妇女出现间歇性无痛性肉眼血尿。 她前往A医院接受治疗。 B超检查显示上尿路及膀胱均未发现占位性病变。 她被要求观察进展情况。 患者再次前往B医院。 B超检查显示右肾盂大小发生变化，入院诊断为右肾盂癌。 经系统检查，行腹腔镜右侧肾输尿管根治性切除术，病理诊断正确。 该患者表明，肉眼观察全程无痛性血尿，肯定表明泌尿系统存在病变，不能迷信哪家医生、哪家医院。
有一位老年妇女出现血尿和下腹部不适。 膀胱镜检查发现膀胱三角区和右侧输尿管口有乳头状肿瘤。 CTU：右侧输尿管下端不清，右侧肾积水。 诊断：膀胱癌、右输尿管癌、肾积水。 经过术前准备，行腹腔镜右肾输尿管根治术及开腹膀胱癌部分切除术。 术中肿瘤基底部较深，与子宫粘连。 经妇科会诊，诊断为晚期宫颈癌，侵犯膀胱输尿管，不适合手术治疗。
提醒医生，血尿可能是由涉及泌尿系统的附近器官病变引起的。 他们不应该如此“粗心”而未能做出鉴别诊断，这体现了医生的医学背景和实践能力。
胡桃夹综合征，又称左肾静脉受压综合征。 由于肠系膜上动脉与腹主动脉之间形成的角度，左肾静脉像胡桃夹子一样被夹住。 这导致左肾静脉回流受限和张力增加，导致血尿和相应症状。 通过B超和CT可确诊，严重者可手术治疗。
肾下垂。 当身体瘦弱、腹膜后脂肪减少时，肾脏就无法固定。 站立或活动时，肾脏下垂，以致输尿管打折，尿液引流受到限制，肾内压增高，充血导致血尿。 当头低下、双腿抬起时，肾脏恢复到正常的解剖位置，血尿就会消失。 对于长期不明原因的血尿，首先要排除肾下垂引起的血尿。
同时性双输尿管癌引起的血尿。 有一位年轻的女工作人员出现间歇性无痛性肉眼血尿。 CTU 打印显示右侧输尿管中下段有 0.5 厘米的占位性病变。 输尿管镜检查发现病理为恶性，根治性切除右肾及输尿管，血尿消失。半年内，血尿再次出现，复查留下的第一个CTU。
输尿管中段也有占位性改变，经输尿管镜检查确诊。 唯一的选择就是保住肾脏，用钬激光切除肿瘤，留双J管，定期复查局部。
据文献报道，发生于上尿路两侧的肿瘤占1.6%～6%。 6个月内两侧发现肿瘤称为同步性； 6个月内两侧发现的肿瘤被认为是异时性肿瘤。 这提醒我们，当配对器官出现血尿时，病变可能是双侧的，千万不能漏诊。 治疗应考虑对侧肾功能和总肾功能。
一名老年男子在前列腺电切术（TURP）一个月后出现间歇性肉眼血尿。 他一直以为术后伤口没有愈合，所以接受了对症治疗。 随后进行膀胱镜检查，伤口愈合良好，但右侧输尿管口有血喷出。 逆行肾盂造影诊断患者为肾盂癌，行根治性切除术。 这说明某种疾病可能与泌尿系统肿瘤有关，术前应进行全面检查，以便及时发现。
因怀疑“息肉”，未进行病理性血尿。 一名 56 岁女性因右腰部和腹部疼痛不适到医院就诊。 B超诊断右侧肾积水，尿常规红细胞（++）。医生进行输尿管镜检查
：右侧输尿管中上段见“息肉”样病变，约1.0cm，插入双J管。 医生说息肉是良性的，不需要病理检查。 两年后，肾积水恶化。 经多家医院检查，右侧输尿管狭窄4～5厘米，右肾功能严重受损。 诊断为：右侧输尿管癌并肾积水，行右侧肾输尿管根治性切除术。 病理诊断：右输尿管高级别浸润性尿路上皮癌，侵犯肌层。
如果这个病例的第一位医生能够及时得到病理诊断，他怎么会落得这样的下场呢？ 病理检查是诊断的金标准。 主观假设不能代替科学，反映医生的临床思维和实践能力。
总结
血尿是一种常见症状。 其原因有的很容易查明，有的则需要花大力气和很长时间才能查明。 其中，泌尿道恶性肿瘤占一定概率，必须引起重视。 记住坎贝尔的名言：任何年龄（尤其是成人）患者的任何程度的血尿都不能忽视。 在诊断其他疾病之前，首先要考虑泌尿系统恶性肿瘤的可能性！
哈尔滨医科大学第二附属医院泌尿外科
石培清教授
