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肿瘤引起的死亡一般不会突然发生，而是一个慢性消耗的过程。 但也有一小部分患者会突然死亡，其中最重要的原因之一就是静脉血栓栓塞。 今天我想与大家分享关于如何预防和治疗癌症患者静脉血栓栓塞的最新建议。 数据来源为ASCO临床实践指南更新。
静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），是癌症患者发病和死亡的重要原因。 癌症患者比未患癌症的患者更容易发生 VTE，并且在 VTE 治疗期间 VTE 复发和出血并发症的发生率更高。
1. 住院癌症患者是否应该接受抗凝治疗以预防 VTE？
A。 患有活动性恶性肿瘤和急性内科疾病或无法活动的住院患者在没有出血或其他禁忌症的情况下应接受药物血栓预防。
b. 在没有出血或其他禁忌症的情况下，患有活动性恶性肿瘤且没有其他危险因素的住院患者可以接受药物血栓预防。
C。 不应向仅接受小手术或化疗输注的患者提供常规药物血栓预防，也不应向接受干细胞/骨髓移植的患者提供常规药物血栓预防。
2. 门诊癌症患者在全身化疗期间是否应该接受抗凝治疗以预防 VTE？
A。 不应向所有癌症门诊患者提供常规血栓预防药物。
b. 在开始新的全身化疗方案之前，癌症高风险（2分或更高）的门诊患者可以接受阿哌沙班、利伐沙班或低分子量肝素（LMWH）的血栓预防，前提是没有明显的出血危险因素或药物相互作用。 在考虑这种治疗时，还应与患者讨论这种情况下的相对益处和危害、药物费用以及预防持续时间。
C。 接受沙利度胺或来那度胺联合化疗和/或地塞米松的多发性骨髓瘤患者，低危患者应给予阿司匹林或低分子肝素，高危患者应给予低分子肝素。 分子肝素。
3. 接受手术治疗的癌症患者是否应该接受围术期 VTE 预防？
A。 所有接受大手术的恶性疾病患者均应接受普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）药物血栓预防，除非因活动性出血、高出血风险或其他禁忌症而禁忌。
b. 应在手术前开始预防（类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
C。 机械方法可以添加到药物血栓预防中肿瘤科常见病，但不应用作 VTE 预防的单一疗法，除非因活动性出血或高出血风险而禁忌药物方法。 d. 药物预防和机械预防相结合可以提高疗效，尤其是对于风险最高的患者。
e. 接受重大癌症手术的患者的药物血栓预防应持续至少 7 至 10 天。 对于接受大型开放式或腹腔镜腹部或盆腔手术且具有不动、肥胖、VTE 病史或其他危险因素等高风险特征的癌症患者，建议在术后使用 LMWH 进行长达 4 周的长期预防。 在低风险手术环境中，血栓预防的适当持续时间应根据具体情况确定。
4. 识别静脉血栓栓塞 (VTE) 以防止复发的最佳治疗方法是什么？
A。 初始抗凝可能涉及 LMWH、UFH、磺达肝癸钠或利伐沙班。 对于开始肠外抗凝的患者，对于癌症患者和新诊断的 VTE 且无严重肾功能损害的患者，在最初 5 至 10 天的抗凝治疗中，LMWH 优于 UFH。
b. 对于长期抗凝治疗，首选 LMWH 或利伐沙班至少 6 个月，因为其疗效优于维生素 K 拮抗剂 (VKA)。 VKA 效果较差，但如果没有 LMWH 或直接口服抗凝剂 (DOAC)，也可以使用。 DOAC 导致大出血的风险增加在胃肠道和潜在的泌尿生殖系统恶性肿瘤中尤其明显。 在粘膜出血风险较高的其他环境中也需要谨慎使用 DOAC。 使用 DOAC 之前应检查药物间相互作用。
C。 选定的活动性癌症患者（例如患有转移性疾病或接受化疗的患者）应在最初 6 个月后接受 LMWH、DOAC 或 VKA 抗凝治疗。 超过 6 个月的抗凝治疗需要间歇性评估，以确保持续有利的风险效益状况。
d. 根据没有随机试验数据的专家意见、不确定的短期益处以及越来越多的证据表明过滤器的长期危害，已形成或慢性血栓形成的患者不应接受腔静脉过滤器插入（VTE 诊断）超过 4 次。几周前）求医网，也不适用于临床禁忌抗凝治疗（例如手术）的患者。 由于担心其长期危害，过滤器插入对于肺栓塞 (PE) 或深静脉血栓形成的一级预防或预防也没有作用。 如果血栓负荷被认为危及生命，具有抗凝绝对禁忌症的患者可以接受急性治疗（过去 4 周内诊断出 VTE）。
e. 对于尽管进行了最佳抗凝治疗但血栓形成进展（复发性静脉血栓栓塞或现有血栓扩展）的患者，插入静脉滤器可作为抗凝治疗的辅助手段。 这是基于专家组的专家意见，因为没有生存改善且短期效益有限，但越来越多的证据表明 VTE 的长期风险增加。
F。 对于患有原发性或转移性 CNS 恶性肿瘤并已确诊 VTE 的患者，应按照其他癌症患者的描述提供抗凝治疗，尽管对于药物选择和最有可能受益的患者的选择仍存在担忧。 不确定。
G。 偶发性 PE 和深静脉血栓形成应与症状性 VTE 相同的治疗方法，因为与有症状事件的癌症患者相比，它们具有相似的临床结果。
H。 孤立性亚段肺栓塞或内脏或内脏静脉血栓形成的治疗应根据具体情况进行诊断，并考虑抗凝的潜在益处和风险。
5. 在没有确定 VTE 的情况下，癌症患者是否应该接受抗凝治疗以提高生存率？
不建议使用抗凝剂来提高无 VTE 的癌症患者的生存率。
6. 关于癌症患者的风险分析和 VTE 意识，我们了解多少？
A。 癌症患者和癌症患者之间发生 VTE 的风险存在显着差异。 癌症患者应首先评估风险，然后定期评估，特别是在开始全身抗肿瘤治疗或住院期间。 包括生物标志物或癌症部位在内的个体风险因素并不能可靠地识别出 VTE 高风险的癌症患者。 可以在门诊环境中根据经过验证的风险评估工具对接受系统治疗的实体瘤患者进行风险评估。
b. 肿瘤科医生和肿瘤学团队成员应对患者进行有关 VTE 的教育，尤其是在风险较高的情况下，例如大手术、住院治疗和接受全身抗肿瘤治疗。
关于作者
邱立新在复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科工作。 主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗及研究。 创立肿瘤科普公众号“邱立新医生”。
在of、of等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300分。 其中第一或联合第一作者发表SCI论文40篇，累计影响因子约180分。 《Win in the Paper* 技术章节》副主编和《实用循证医学方法论》联合主编。 负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖。
