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从1988年第一版《国际头痛疾病分类》（ICHD）到2013年第三版[1]，根据头痛发作的临床特征，明确区分偏头痛和丛集性头痛。 但临床上仍存在兼具丛集性头痛和偏头痛临床特征的非典型患者，这给临床治疗带来了挑战。 本文结合文献复习，对1例典型患者的临床情况进行分析。
一、病例报告
患者女性，19岁，大学生。 丛集性头痛从13岁开始，每2年发生一次（分别在13岁、15岁、17岁和19岁），持续约4至6周。 均处于春秋季节，无明显诱因，无明显前驱症状。 丛集性发作期间，每隔一天发作一次，头痛均从凌晨开始，持续2～24小时（2/3的头痛发作持续3小时以上）。 该部位主要是半颞叶，可累及同侧的顶叶、额叶和眼眶区域。 在每个集群发作期，头痛部位是固定的，但不同发作期可以左右改变部位。 头痛性质为搏动性或刺痛性，无放射性，且严重（0-10 级中的 7-8 级）。 几乎所有头痛发作均伴有明显的恶心、呕吐、怕声音、痛侧一只眼睛畏光、不愿做任何活动，但无烦躁、激动或烦躁不安。 一半的头痛发作可能会在头痛一侧出现一只眼睛流泪，但没有结膜出血、流鼻涕、鼻塞、眼睑水肿等其他三叉神经症状或体征。 少数癫痫发作可以通过在安静的暗室休息来缓解，大多数癫痫发作还需要镇痛药。 芬必得早期使用有效，后来无效。 改用利扎曲普坦（每次2片）可以快速控制头痛。
无特殊个人史，无晕动病史。 2年前发现肺结核，接受规范抗结核（异烟肼、利福平）治疗1年。 期间病情稳定，没有头痛。 无头痛家族史。
该患者曾多次到多家医院就医，但诊断不明，并接受多次头颅CT或MRI、脑电图等检查，未发现异常。 2013年癫痫发作后2周，给予泼尼松（每天30毫克，连续7天，随后每天15毫克求医网信息，连续7天）和丙戊酸（200毫克，每天3次），10天后头痛消失停了下来。 2015年11月，头痛再次出现，并给予类似治疗。 7天后，头痛在1周内逐渐停止。
2. 讨论
(一)本例头痛的诊断问题
尽管ICHD的诊断标准试图根据头痛发作的性质、持续时间和伴随症状来区分偏头痛和丛集性头痛，并且两者的临床表现似乎有显着差异（见表1），但一些偏头痛的临床表现患者可能介于两者之间，即两者可能完全一致，也可能两者都不完全一致。
该患者的头痛部位（单侧）、性质（搏动性）、程度（中度至重度）、活动后明显加重、伴随症状（恶心、呕吐、畏光、畏声）、头痛持续时间（2/3发作时间） 3至24小时），完全符合普通偏头痛的诊断标准，并且没有其他医学状况可以解释头痛。 同样，患者的头痛部位（固定）、性质和程度（严重难以忍受）、伴随症状（痛侧畏光，一半发作伴有痛侧流泪）、持续时间（1/3发作）为2～3小时）且发作时间（周期性发作、定型头痛发作时间）特征完全符合丛集性头痛的诊断标准。 此外，患者的头痛对曲普坦和丙戊酸都有反应。
总之，如果不考虑患者头痛发作的时间，头痛的特点及伴随症状与偏头痛的表现完全一致； 发作、丛集性发作、间歇期长）以及每个丛集期头痛部位始终固定在一侧，与丛集性头痛的表现完全一致。 对于该患者，现有的ICHD诊断标准无法做出诊断，因为它允许同一患者存在多种头痛合并症，但不允许同一次头痛发作符合多种头痛的标准。
(二)丛集性头痛与偏头痛的临床表现重叠
多项大样本观察性研究发现，许多偏头痛或丛集性头痛患者存在超出诊断标准的“非典型表现”。 正如该患者的非典型表现一样，与其他原发性头痛的临床特征相吻合，给诊断带来了困难。 鉴于目前原发性头痛的诊断缺乏客观依据，仅根据临床特征，寻找可能的临床特征成为诊断的关键。
偏头痛患者不仅可出现类似紧张型头痛的临床表现,还可出现丛集性头痛样表现,尤其是三叉神经症状和体征,约占45%-73%[2,3]。 来自台湾的一项研究报道，786名偏头痛患者中，56%的人在发作时出现一根或多根脑神经的症状，而在有先兆偏头痛、无先兆偏头痛和慢性偏头痛的亚偏头痛组之间没有差异。 其中，额/面部出汗和流泪是最常见的症状（分别为28.8%和24.6%）。 但丛集性头痛患者的脑神经症状越来越严重，且与头痛侧部位的关系更为密切。 作者认为，脑神经症状是非特异性的临床表现，但在偏头痛人群中常常被忽视[4]。
同样，丛集性头痛患者出现偏头痛也并不罕见。 丛集性头痛患者可出现恶心（27%~53%）、呕吐（12%~32%）、畏光（54%~78%）、畏声（15%~49%）和先兆（6%）[5] 。 在132例完全符合诊断标准的丛集性头痛患者和23例疑似丛集性头痛患者中，24.5%有偏头痛样症状（恶心、呕吐、畏光、畏声、视先兆），其中大多数为1或2 1个症状（主要是恶心和呕吐），只有 0.6% 的人出现全部 5 种症状[5]。 一项系统评价报告称，丛集性头痛患者中，93%有烦躁或起搏，14%有先兆，51%有偏头痛个人或家族史，56%有畏光症，43%有恐声症，23%对气压敏感。 因此，先兆、恶心、呕吐、畏光并不是区分偏头痛和丛集性头痛的关键点[6]。 美国一项丛集性头痛研究显示，在1134名患者中，最常见的症状是流泪（91%）、流鼻涕（84%）和额头出汗（59%），其次是畏光（48%，未分化部位特异性） ）、恐声症（42%）、恶心（36%）、呕吐（17%）和先兆（21%），几乎所有人都有烦躁不安（只有0.8%没有）[7]。 因此，提示偏头痛样症状在丛集性头痛人群中并非少见或不常见，也不能成为临床鉴别的关键点。 但丛集性头痛的刻板性头痛发生时间（尤其是夜间）和周期性丛集性发作在偏头痛中很少见。
可见，虽然目前的诊断标准似乎能够轻松地区分偏头痛和丛集性头痛的头痛发作，但临床上不典型的病例比比皆是。 某种类型的原发性头痛没有独特的或唯一的临床表现。 区别仅在于症状的严重程度和数量。
(3) 是偏头痛还是丛集性头痛？
偏头痛和丛集性头痛临床表现重叠的原因有很多，包括患者对症状描述不清、两者合并症或头痛的特殊类型等[8]。 有些患者同时患有丛集性头痛和偏头痛，并且有不同类型的头痛发作。 例如，据报道，约17%的丛集性头痛患者有偏头痛病史[9]。 根据两人的流行病学数据推测，15%的偏头痛患者可能患有丛集性头痛合并症。 有些患者早年表现为偏头痛发作丛集头痛治疗丛集头痛，后来出现典型的丛集性头痛。 但这些患者的头痛在不同时期或不同发作时有不同的表现，因此区分起来并不困难。
根据目前对偏头痛和丛集性头痛发病机制的认识，一般认为偏头痛的发病机制与皮质功能障碍和神经元活动异常增加有关，而头痛的机制主要与三叉神经血管的调节机制有关。 [10]。 丛集性头痛的机制主要是下丘脑后部的激活，通过下丘脑-三叉神经通路和三叉神经-面部脑干反射通路激活三叉神经和大脑副交感神经系统[11]。
一般来说，丛集性头痛和偏头痛有4个方面的不同：偏侧性、周期性、伴有三叉神经症状和烦躁不安： 1.在同一丛集性发作期间，头痛的位置总是固定的（9%-16%有转变），罕见同时发生双侧或在一次攻击中从一侧传播到另一侧。 偏头痛缺乏这种严格的偏侧性。 2丛集性头痛的核心特征是周期性。 集群性发作期多见于春秋季节，随后有持续数月或数年的间歇期。 每次集群攻击的持续时间基本固定（多为6-12周）。 发生在夜间，头痛的频率和持续时间基本固定。 这种时间一致性在偏头痛中很少见。 偏头痛可丛集性发生，持续时间也可短于4小时，但偏头痛不像丛集性头痛那样具有显着的季节性相关性[12]。 3 丛集性头痛的诊断需要头痛侧三叉神经支配区出现自主神经（副交感神经激活和交感神经减退）症状。 其他原发性头痛，如偏头痛，也可有植物神经症状，因此与丛集性头痛的区别主要在于差异程度而不是有无。 4 当您头痛时，日常活动对头痛的影响很重要。 ICHD 诊断标准要求偏头痛为活动引起的加重（不耐受），丛集性头痛为烦躁不安和起搏（卧床休息困难）。 80% 的丛集性头痛和 15% 的偏头痛在活动后头痛缓解或无变化； 而 85% 的偏头痛和 20% 的丛集性头痛在活动后头痛会加重 [8,13]。
在丛集性头痛患者中，与有或没有偏头痛样症状（主要是恶心和呕吐）的患者相比，有症状的患者头痛持续时间超过 180 分钟的比例更高（分别为 22.2% 和 9.6%），并且更容易出现活动后症状。 头痛加重，但不烦躁、起搏（20.6% vs. 4.1%）。 其他植物神经症状、头痛频率、夜间发生、头痛部位和性质均无差异，因此推测以恶心、呕吐为代表的偏头痛样症状是非特异性的，仅与头痛持续时间较长有关，而与头痛持续时间较长有关。该病的诊断[5]。
对光、声音或气味敏感，在偏头痛中更为常见，可能是由于中枢敏感化所致。 然而，单侧光敏感可能是由半自主神经功能障碍引起的，而不是中枢敏化机制引起的。 研究报道，只有4%的偏头痛患者有单侧畏光或恐声症，而80%的丛集性头痛患者有畏光症，这支持双侧和单侧对光的敏感性反映了不同的机制，这表明区分不同类型的头痛很重要。患者确诊后，不能简单区分是否存在畏光或畏声症，而是要区分单侧还是双侧[14]。
(4)是否存在丛集性偏头痛？
并于1977年报道2例丛集性偏头痛（女，有先兆偏头痛，3周内集中发作，发作持续1-3天，间隔6-24小时后复发；随后2个月无痛间隔） ）[15]。 之后，他们提出了周期性偏头痛的概念[16,17]。 他们报告了 27 名患者。 头痛发作周期持续2周以上，平均6周。 间隔很长。 单次头痛持续1至72小时。 头痛位于一侧或双侧，有的伴有流泪、鼻塞。 其中22例接受锂盐治疗，有效19例。 笔者认为，患者头痛符合偏头痛的诊断标准（当时尚无ICHD分类诊断标准），但具有周期性丛集性发作和对锂盐反应的丛集性头痛两个特点。
等前瞻性观察 1 081 名伴有偏头痛、丛集性头痛或两者兼有的头痛患者，发现 3.2% 的丛集性头痛发作可能有 4~5 种偏头痛表现，1% 的偏头痛发作可能有 4~5 种丛集性头痛表现，各4例患者头痛发作符合偏头痛和丛集性头痛的诊断标准，6例患者不同的头痛发作分别符合偏头痛或丛集性头痛的诊断要求。 因此，提出了偏头痛丛集性头痛综合征(-)的概念[18]。 作者认为头痛发作的时间是偏头痛和丛集性头痛之间最重要的区别。 偏头痛是随机发作的（虽然多与月经、天气、睡眠和情绪有关），很少达到每周超过3次，且发作持续4小时以上。 丛集性头痛是一种密集、持续的发作，持续时间短，通常在固定时间发生。 偏头痛丛集综合征的诊断需要在一次头痛发作时同时存在另一次头痛发作的重要特征（例如，有先兆的丛集性头痛或丛集性偏头痛），并且不考虑其他非主要特征的存在。
最近的一项研究报道，在251例丛集性头痛患者中，33例有一种临床表现不符合ICHD-2的诊断。 根据表现，33例分为4组：1．症状持续3小时以上（4～8小时，6例）；2． 2.无自主神经症状或烦躁不安（5例）； 3.发作呈散发性而非聚集性（10例）； 4.无聚集性特征，持续3～5小时（12例）。 认为第1组符合可能的丛集性头痛和可能的偏头痛； 第 2 组和第 3 组可能患有丛集性头痛； 第 4 组介于丛集性头痛和偏头痛之间，不符合任何标准 [19]。
他在2007年总结了上述不同概念后提出了丛集性偏头痛（ ）。他认为丛集性头痛和偏头痛的区别不是绝对的，而是一个灰色谱。 不同头痛疾病的个体特征，或不同头痛疾病之间潜在的共同病理机制[20]。
（五）存在问题及未来发展方向
结合本文介绍的病例，临床上确实存在不符合目前头痛诊断标准的情况。 无论是具有偏头痛特征的丛集性头痛，还是具有丛集性特征的偏头痛，仍然是一个挑战。 两者之间是否确实存在重叠的独立疾病（丛集性偏头痛），还需要未来更大样本的观察，并且仍需要基于疾病相关的基础研究进一步分析和理解疾病症状的机制。 20]。
在临床研究方面，需要加强对患者病史、病程、临床表现的仔细观察。 应鼓励患者记头痛日记，以更客观地描述症状，不建议回顾性分析。 尝试不同的头痛特异性治疗方法（例如，纯氧和锂治疗丛集性头痛）可能有助于诊断。
参考
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文献来源：李彦生。 丛集性偏头痛病例报告及文献复习[J]. 中华疼痛医学杂志,2017,23(04):312-315。
