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ICU发烧那些事
在监护室发烧
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介绍
发烧是 ICU 中最常见的异常情况，可以促使做出重要的诊断和治疗决定。 在此，我们回顾一下 ICU 发热的定义、鉴别诊断、诊断评估和治疗。 发热的病理生理学将在另一篇文章中讨论（参见“成人发热的病理生理学和治疗”）。
定义
尽管体温随时间变化，但正常体温接近 37°C (98.6°F)。 发烧的定义是任意的； 因为如果定义为发烧的体温（值）降低，其敏感性就会增加，而特异性就会降低。 美国重症监护医学会和美国传染病学会的联合小组将发烧定义为体温≥38.3°C (101°F)。 由于这个定义被广泛接受，我们在本次综述中使用它。 对于一些免疫功能低下的患者，使用较低的温度来定义发烧是合理的。
体温测量
ICU 中测量体温的常规方法包括：血管内、腔内（例如膀胱）、直肠和口腔。 黄金标准是肺动脉导管的热敏电阻测量，尽管它很少使用求医网资讯，并且如果导管用于快速容量管理，则可能会提供不可靠的温度读数。 无论采用哪种方法，都应重复相同的测量方法和部位，以了解持续变化的趋势。 在危急情况下不应使用替代方法（例如腋窝、颞动脉、鼓膜和化学点监测），因为它们不准确。
流行病学
入住 ICU 的患者中有多达 70% 会出现发烧症状，并且通常是由于感染或其他严重情况引起的。 在一项针对 24,204 名 ICU 入院成人的观察性研究中，发烧≥39.5°C (103°F) 与死亡率增加相关（20% vs 12%）。 发烧还与创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血和胰腺炎患者的住院时间延长、医疗费用增加以及预后较差有关。 其他条件可能也存在同样的相关性，但尚未得到研究证实。 发烧可能会引发不必要的检查并导致抗生素的不当使用。
发热病理生理过程的重要性尚不清楚。 尽管发烧被认为是临床恶化的迹象，但发烧可能是对感染的适当适应性反应。 例如，一项研究表明，峰值体温升高与 ICU 感染患者死亡率降低相关。 与峰值体温在36.5-36.9°C之间的患者相比，峰值体温在39-39.4°C之间的患者的院内死亡率显着降低。 然而，在没有感染的情况下，体温升高与死亡率增加相关（OR，2.07；95% CI 1.68至2.55）。
鉴别诊断
ICU 内发热的原因可能是感染性的（表 1）或非感染性的（表 2）。 感染性或非感染性发烧的相对频率因研究人群和“感染”的定义而异。 区分感染性和非感染性发烧是一个具有挑战性的问题，发烧的程度可能会有所帮助。
所有上述感染都有可能发展为败血症、严重败血症和败血性休克。 （参见定义部分：脓毒症和全身炎症反应综合征：定义、流行病学、预后）。
非感染性原因——ICU内发热来源存在非感染性因素（见表2）。 在大多数情况下，发烧只是一种症状，因此需要详细的病史和体检才能确定其原因。 发烧的非感染性原因可以概念化伴随的分布性和非分布性休克。 （参见分布部分：成人休克：类型、表现、诊断方法）。
不伴休克的非感染性发热：不伴休克的非感染性发热通常包括：输血反应、药物热、某些腹部原因（如非结石性胆囊炎、肠系膜血管缺血、胰腺炎、血管栓塞性疾病等）。
• 14% 定义为 >37.8°C (>100°F)
• 6% 定义为>38.3°C (>101°F)
• 1—1.5% 定义为 >38.9°C (>102°F)
非感染性发热伴休克：非感染性发热伴休克包括：肾上腺危象（即急性肾上腺功能不全）、甲状腺危象、急性溶血性输血反应。 此类发烧往往高于 >38.9°C (>102°F)，并且休克是分布式的，其特征为低血压、心动过速（心前区心音增强）、四肢温暖、少尿、精神状态改变和代谢性酸中毒（参见“分布式休克”）见“成人休克：类型、表现和诊断方法”）。
诊断方法
当ICU患者出现不明原因发热时，应进行全面病史采集和全面体检。 血培养是新发发热患者唯一必要的诊断测试； 原因是临床表现不能完全排除菌血症，如果治疗不当，菌血症会导致高死亡率。 根据临床评估，进一步找出可能的发热原因。
降钙素原（PCT）和内毒素活性检测是区分感染性发热和非感染性发热的辅助诊断工具。 尽管一些专业组织认可它们是合理的测试，但我们认为这些测试应该作为最后的手段，直到它们各自的好处得到澄清。 目前，PCT试验的证据普遍相互矛盾，并且缺乏内毒素活性试验的证据。 尽管C反应蛋白（CRP）已作为识别感染的生物标志物进行了研究，但由于其缺乏特异性，其上升时间晚于PCT，且与疾病的严重程度无关[48]，在患有肝病的患者中，浓度较低，因此似乎不太合理。 PCT 和 CRP 都可以预测 ICU 患者的死亡率。
临床医生在研究发热时应牢记以下几点：首先，应始终考虑危重患者往往有不止一种感染； 高、脓等）可能会改变； 最后，医疗技术（例如，连续肾脏替代疗法、体外氧合膜[ECMO]等）也可能改变或掩盖发烧。
管理
发烧的治疗应以发烧的根本原因为指导，这将在单独的主题中讨论。
也许，有两个最常见的临床决策需要做出：当患者在 ICU 中出现新发发热时，是否需要经验性抗菌治疗，以及是否需要拔除患者的血管内导管。
尚未研究特定危重患者群体中因发烧而开始经验性抗菌药物的效果。 然而，有证据表明，对于疑似严重脓毒症或脓毒性休克的患者，应用短期且适当疗程的抗生素可以降低死亡率。 还有证据表明，适当的抗菌治疗可显着降低中性粒细胞减少症发热患者的死亡率。 心室辅助装置的感染将是灾难性的，如果植入和发烧不同时发生，则移除该装置通常是不合适的。 基于这些证据，我们建议对于ICU新发发热患者，如果病情恶化、出现休克、中性粒细胞减少或安装心室辅助装置，建议经验性抗生素治疗。 我们还认为，建议对体温≥38.9°C（≥102°F）的患者进行经验性治疗，因为该范围内的大多数发烧是由感染引起的。 对于大多数其他患者来说，在开始抗菌治疗之前进行积极的临床评估并完成进一步的诊断检查是合理的。
发热患者是否应常规拔除血管内导管（或其他血管内装置）是一个有争议且不断发展的问题。 一般来说，做出决定时需要考虑以下因素：疾病的严重程度、导管放置的时间以及导管引起发烧的可能性有多大。
发烧本身通常不需要使用退烧药（例如对乙酰氨基酚）或外部降温（例如冷却毯、冰袋）进行治疗，并且一些证据表明使用退烧药可能会恶化感染结果。 然而，一种例外是发烧可能产生不良后果（例如颅内压升高）或体温≥41°C (≥105.8°F)。 当体温超过“临界上体温”（通常认为 41.6°C 至 42°C）时，就会出现危及生命的并发症（例如横纹肌溶解症）。 严重高热的处理，包括外部冷却，将单独讨论。 (参见“成人严重非劳力性高热(中暑)”
一项针对 1425 名患者的研究表明，使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚来控制感染患者的发烧会增加 28 天死亡率（OR 值：组 2.61，对乙酰氨基酚组 2.05）。 相比之下，在一项随机对照试验中发烧低血压，对感染性休克患者应用外部冷却可降低加压素的需求量和 14 天死亡率（19% 对 34%）。 尽管尚不清楚如何最好地控制危重患者的发烧，但很明显退烧药并不常规用于发烧的药物治疗。 外部冷却在感染性休克中的作用需要进一步研究。
总结与推荐
正常体温约为 37°C (98.6°F)，但体温会随一天中的时间和测量方法而变化。 我们将发烧定义为体温≥38.3°C (101°F)。 （参见上面的“定义”部分。）
在 ICU，常规体温检查包括血管内、内脏（例如膀胱）、直肠和口腔。 金标准（测量体温的方法）是肺动脉导管的热敏电阻。 无论使用哪种方法，都应重复相同的方法和相同的测量部位，以便于（了解）这些测量（数据）的趋势。 （请参阅上面的“温度测量”部分。）
ICU 中的发热源可能是感染性的（表 1）或非感染性的（表 2）。 （参见上面的“鉴别诊断”部分。）
在 ICU 中，每当患者出现意外发热时，都应进行病史回顾和全面体检。 患者出现新的发烧（症状），血培养是唯一强制性的诊断实验室测试。 一般来说，需要进行额外的研究，但确切的指示测试取决于临床评估。 （请参阅上面的“诊断”部分。）
发烧的治疗应针对其根本原因。 当患者在 ICU 中出现新的发热时，也许需要做出两个最常见的临床决定：是否需要经验性抗生素治疗以及是否需要拔除患者的静脉导管（参见上面的“处理”部分）。
对于新出现的发热 ICU 患者，如果出现临床恶化、休克或中性粒细胞减少症，我们建议开始经验性抗生素治疗（1A 级）
对于使用（支持的）心室辅助装置的新发热 ICU 患者，我们建议开始经验性抗生素治疗（1B 级）。
对于体温≥38.9°C（≥102°F）的新发热 ICU 患者，我们建议开始经验性抗生素治疗（2C 级）。
对于大多数其他新发发热的 ICU 患者，在开始抗生素治疗之前需要进一步的诊断性临床检查评估。
可能的（现有的）血管内导管相关感染的处理将单独讨论。 (参见“血管内导管相关感染的治疗”一节，“导管管理”一节)
发烧本身通常不需要退烧药（例如对乙酰氨基酚）或外部冷却（例如冷却毯、冰袋）治疗。 然而，当发烧影响治疗（例如，通气需求增加）、可能产生不良后果（例如，颅内压增加）或温度≥41°C（≥105.8°F）时，可以对发烧进行管理。 （请参阅上面的“处理”部分。）
常见的原因
其他病因
败血症、导管相关感染、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎
蜂窝组织炎、胆管炎、憩室炎、脓胸、心内膜炎、腹腔脓肿、脑膜炎、肌肉坏死、坏死性筋膜炎、伪膜性肠炎、化脓性关节炎、鼻窦炎、感染性血栓性静脉炎、尿路感染。
表 1. ICU 感染性发热的病因
表2. ICU非感染性发热的病因
重要病因
其他病因
非结石性胆囊炎、良性手术后发热、肾上腺功能不全、药物热、胰腺炎、甲状腺危象、输血反应
ARDS（高级）、烧伤、药物过量、停药、痛风、中暑、颅内出血、缺血性结肠炎、恶性肿瘤、恶性高热、心肌梗塞、抗精神病药恶性综合征、嗜铬细胞瘤、癫痫、血清素综合征、血栓性疾病、血管炎
表 3. 非结石性胆囊炎的危险因素
急性髓性白血病、艾滋病、壶腹狭窄、骨髓移植、烧伤、心肺复苏、分娩、胆总管囊肿、胆固醇栓塞、冠心病、糖尿病、终末期肾病、心力衰竭、胆道出血、免疫抑制、感染、严重创伤、机械通气、药物（如阿片类药物、舒尼替尼）、肺门转移、多次输血、非胆囊手术、脓毒症/低血压、全胃肠外营养、血管炎、胆道内胆道肝管闭塞。
