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《头晕/眩晕初级诊治指南（实用版·2019）》发布，本文总结了诊断、评估和治疗要点。
定义
长期以来，国内外对头晕或眩晕有多种定义或分类。 基于最新概念，本指南采用最新概念来定义头晕和眩晕。 具体描述如下：
头晕（ ）：（非眩晕）头晕，是指空间定向受损或受损的感觉，无运动的虚假或扭曲的感觉，即缺席或不旋转的感觉。
眩晕（）：（内源性）眩晕，是指正常头部运动时无自动感或自动感扭曲的自动感。 涵盖假性旋转感觉（旋转性眩晕）和其他假性感觉，例如摇动、倾倒、漂浮、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。
在头晕/眩晕疾病的临床诊治中，应优先检测危害较大的恶性中枢性眩晕。 周围性前庭头晕/眩晕与中枢性前庭头晕/眩晕的鉴别要点见表1。
诊断与评估
1.病史
详细、全面的病史收集可为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。 “头晕”的症状咨询应包括以下六个方面：发病形式和发作频率、表现（“头晕”的性质）、持续时间、诱发因素、伴随症状； 此外，还应询问既往史、用药史和家族史。 有些诊断陷阱必须高度警惕：常规神经系统体检无阳性发现的眩晕（如偏瘫、言语障碍等）不一定是周围性眩晕，伴有听力损失的眩晕也不一定是周围性眩晕。
(1)发病形式和频率
①急性单一持续性：常见于前庭神经炎、突发性耳聋伴眩晕、后循环中风等。
②反复发作：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发性综合征、短暂性脑缺血发作（TIA）、惊恐发作、癫痫发作、阵发性共济失调2型等。
③慢性持续性：慢性进行性加重常见于颅内占位性疾病（如脑干小脑肿瘤）、中枢神经系统退行性疾病、副肿瘤性亚急性小脑变性等。慢性稳定常见于心理社会性头晕【如持续性姿势意识性头晕】 (-,PPPD)]、双侧前庭疾病、慢性中毒等。此外，很多全身性疾病，如低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等，也可能因药物原因而表现为慢性持续性头晕，特别是对于老年人。
(2)表现形式(“光环”的本质)
头晕、眩晕的表现可参见本指南定义的内容。 另外，临床上神经科头痛，患者常主诉一些容易与头晕、眼花混淆的症状，在区分头晕或眼花的概念时需要加以区分。
①晕厥前期（）状态：指大脑供血普遍下降，出现黑蒙、接近意识丧失、昏厥的感觉。 晕厥前期状态常伴有头晕、胸闷、心悸、乏力等症状。
②头晕：概念比较模糊，常指头重脚轻、身体飘浮、头晕等。与眩晕的主要区别在于，此时患者对自身或外界环境的运动没有任何错觉。
③前庭-视觉症状（-）：由于前庭病变或视觉-前庭相互作用而引起的视觉症状，包括运动错觉、视力倾斜以及与前庭功能（而不是视力）丧失相关的视觉扭曲（模糊）。 可能表现为视力振荡、视觉延迟、视觉倾斜或运动引起的视力模糊。
④姿势症状（ ）：在直立姿势（如站立）时发生的与维持姿势稳定性相关的平衡症状，可表现为不稳定感和跌倒感。 姿势症状发生在直立姿势（坐、站立、行走）时，但不包括改变姿势时与重力相关的一系列症状（例如“站起来”的动作）。
(3) 持续时间
①数秒：常见于BPPV、前庭偏头痛、晚期梅尼埃病、前庭阵发性综合征、外淋巴瘘、上管裂综合征、心律失常等。
②分钟：常见于TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作等。
③数十分钟至数小时：常见于梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA等。
④数天：常见于前庭神经炎、迷路炎、突发性耳聋眩晕、前庭性偏头痛、脑血管疾病或脱髓鞘疾病等。
⑤数月至数年：常见于社会心理性头晕（如PPPD）、双侧前庭疾病、慢性中毒、中枢神经系统退行性疾病等。
(四)诱发因素
BPPV通常与头部位置或身体位置的变化有关，例如起身、翻身、低头或抬起头时； 前庭性偏头痛发作期间也可能出现与头位或体位改变有关的头晕； 立位时可诱发体位性低血压、严重椎基底动脉狭窄； 长期大量吸烟、酗酒史是动脉粥样硬化性疾病的危险因素； 情绪不稳定、失眠、入睡困难、早醒、多梦常见于组合或并发心理社会性头晕（如PPPD）； 经前或经期，伴有偏头痛，常见于前庭性偏头痛； 运动（排便、屏气）、响亮等引起的眩晕可见于外淋巴瘘和上半规管裂开综合征。
(5) 伴随症状
①植物神经症状：恶心、呕吐、心动过缓、血压变化（升高或降低）、蠕动亢进、排便频繁求医网报道，由前庭迷走神经反射亢进引起，常见于周围性前庭眩晕和某些中枢性前庭眩晕疾病。
②耳部症状：梅尼埃病可见耳鸣、耳闷、听力减退或听觉过敏； 眩晕伴听力下降及耳或乳突疼痛，可见于突发性耳聋、迷路炎、中耳炎，偶见于小脑前下动脉梗塞等。
③中枢神经系统症状：复视、构音障碍、面部及肢体感觉、运动障碍或共济失调提示脑干小脑病变； 如果枕部急性疼痛持续存在，警惕椎基底动脉夹层分离； 上述症状急性且持续存在，提示可能有后循环梗塞或出血； 缓慢发作的持续性面部和四肢感觉运动障碍或共济失调提示颅颈交界处畸形、遗传性或获得性小脑性共济失调。
④心血管症状：心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥等提示有心脏病的可能，如急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞等。
⑤精神情绪症状：紧张、忧虑、烦躁、抑郁、恐惧，入睡困难、易醒、早醒等睡眠障碍，可能合并或并发焦虑、抑郁或PPPD。
⑥眼部症状：双眼复视提示脑干、动眼神经、眼外肌或神经肌肉接头病变； 单眼复视、单眼黑蒙、单眼视力减退、斜视等提示眼球、眼内肌或视神经病变。
⑦颈部症状：颈肩部疼痛、颈部活动引起的头晕/眼花、上肢或手指麻木，可能提示颈关节不稳定、颈椎病、颅颈区发育异常。
(6)既往史、用药史及家族史
①有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、心脑血管疾病史的急性头晕/眩晕患者需首先鉴别是否有脑血管疾病。
②有慢性中耳炎等耳部疾病史的患者，后期易并发迷路炎、瘘管形成。
③颞骨骨折及外淋巴瘘常有外伤手术史。
④吸毒史有助于区分药物性头晕/眩晕和药物性直立性低血压。
⑤老年人药物不良反应引起的头晕值得关注，尤其是新添加的药物也可能是导致患者头晕不适的原因。 容易引起头晕不适的药物有抗癫痫药（如卡马西平）、镇静剂（如氯硝西泮）、降压药（如普萘洛尔）、利尿剂（如速尿）等。
⑥晕车患者常有晕车、晕船病史。
⑦前庭性偏头痛患者常有头痛、眩晕或晕车的家族史。
⑧前庭偏头痛、梅尼埃病、遗传性小脑性共济失调患者可能有家族史。
根据不同发作形式和病变部位分类的头晕/眩晕的常见病因见表2。结合疾病的形态和病变部位的综合分析，对病因诊断有一定的提示作用。
2. 体检
临床诊断头晕/眩晕时，首先需要排除脑干、小脑病变引起的恶性中枢性眩晕疾病，因此应注意以下提示中枢性病变的体征。 当出现阳性神经系统体征时，请咨询神经科医生。 头晕/眩晕的患者应检查听力。 如果发现急性听力损失，请咨询耳鼻喉科医生。 除提示中枢神经系统病变的典型体征外，还应注意特殊的神经耳科检查（表3），尤其是眼位、眼球运动和眼球震颤。 对于急性起病的头晕/眩晕患者，为了快速识别恶性眩晕，应重视重点体检（表4）。
3、辅助检查
引起头晕/眩晕疾病的原因有很多，应根据病史和体格检查选择辅助检查。 基层医疗机构需要根据各医院配备的检查设备进行选择。 如果没有相应的检查设备，建议转诊至上级医院。 对于疑似前庭功能障碍的患者，除了前庭功能测试外，还应进行听力测试。
4. 诊断流程
急诊科头晕/眩晕的诊断流程如图1所示。这里的急诊科头晕/眩晕包括急诊科常见的急性和阵发性头晕/眩晕疾病。
鉴别诊断
常见急性持续性头晕/眩晕、阵发性头晕/眩晕和慢性持续性头晕/眩晕的临床特点、鉴别及注意事项见表5-7。
对待
治疗在急性期或发作期，如果基层医院暂时无法转诊患者，眩晕发作期可采用药物治疗。 临床常用药物见表8。
医脉通编译自：中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医师分会、中华医学会《中华全科医生杂志》编委会、神经系统疾病初级诊疗指南编写专家组。 头晕/眩晕初级保健诊疗指南（2019年实践版）[J]. 中国全科医师杂志，2020，19(3)：212-221。
