1. 解剖学
01.骨骼解剖学
肱骨头的外侧和前侧有凸起的大结节和小结节。 大结节和小结节向下延伸分别形成大结节脊和小结节脊。 两结节之间的纵沟称为结节间沟。 头部周围的环形浅沟称为解剖颈。 上端与本体连接处稍细，称为手术颈。 它是肱骨头的松质骨和肱骨干的皮质骨的交界处，比较容易发生骨折。
图1 内侧：肩胛下肌小结节，外侧：冈上肌大结节
02.肩袖解剖
冈上肌、冈下肌和小圆肌插入大结节，肩胛下肌插入小结节。 这四块肌肉的肌腱缠绕在肩关节周围，形成肩袖。 大圆肌腱插入小结节的脊部，位于小结节下方，并且不缠绕肩关节。
图2 在肩关节后面，冈上肌、冈下肌和小圆肌插入大结节和嵴。
图3 在肩关节前方，肩胛下肌和大圆肌插入小结节和嵴。
03.血液供应解剖
主要血液供应是旋肱前动脉→肱骨头。
图4
04. 肱骨距-手术颈内侧
2012年，Russo基于肱骨近端四部分的概念，认为肱骨距应区分肱骨头、大结节、小结节、肱骨干，作为独立的第五部分分类系统。
图5 肱骨距：肱骨近端内侧皮质，手术颈内侧
2. 分类
01.尼尔型
该分类基于 4 个解剖部分：肱骨头、越来越大的结节和近端肱骨干。
骨折一点无错位；
二分骨折头轴分离；
三分之三骨折，大结节分离，头干分离；
四点骨折是大小结节骨折加上移位的头轴骨折的组合。 四点骨折骨坏死率为100%，建议人工关节置换。
图6 肱骨近端四部分骨折 1.肱骨头位于解剖颈上方； 2.小结节； 3. 大结节； 4. 肱骨干
02.损伤机制及分类
图7 肱骨手术颈骨折外展型示意图
图8 肱骨手术颈骨折内收型示意图
03.按解剖部位
解剖颈、结节、手术颈。
04.AO分类
根据Neer分类，分为ABC及其亚型。
三、临床表现
临床症状通常包括肿胀、疼痛、活动受限或神经血管损伤的症状。 通过X线摄片：正位、肩胛骨“Y”位（经胸肩胛骨侧位片）、腋窝侧位片（腋窝盂肱侧位片）、CT检查、MR检查以及血管、神经损伤检查等可确诊。
4.保守治疗
根据骨折类型、年龄和患者要求，首选保守治疗，包括三角绷带、石膏、肩关节外展架固定等。
5.闭合复位固定
根据骨折类型，采用闭合复位固定或切开复位固定。
01.内翻压缩性二部分骨折闭合复位固定
(一)病理变化
肱骨干内侧插入肱骨头，而外侧骨膜完整，不会出现骨折分离。 两个骨折碎片通常彼此向前成角度，完整的骨膜和骨折嵌入保留了一定的稳定性。
(2)复位固定技术
保持肱骨干的轴向牵引处于轻度外展位，同时用拇指在骨折部位的角度处从前向后按压，以矫正骨折端的前倾角度。 在复位过程中，需要保证骨折两端的内侧皮质尽可能准确地对齐。
如果使用这种复位方法无法释放插入物，则需要在骨折端下方5cm处纵向做一个小切口，并插入骨膜螺丝刀。 螺丝刀从肱骨干前方插入，靠近皮质滑动，直至到达肱骨内侧皮质骨折端，保持上肢轻微外展和牵引，用螺丝刀将肱骨头抬起。
上述步骤完成后，助手在保持复位状态的情况下，沿预设路线插入2-3根2.0mm克氏针，即从远离骨折端的地方插入，直至针尖位于软骨下肱骨头。 。
02. 内翻分离两部分骨折
(一)病理变化
表现为肱骨头和干完全分离，表明“骨膜桥”受损，使其成为极不稳定的骨折。 由于冈上肌的拉力，肱骨头旋转至内翻位置，骨折远端的肱骨干因胸大肌的拉力而向前和向内移位。
(2)闭合复位固定技术
手术者用一只手持续牵引肱骨干，另一只手位于骨折端下方，紧紧抱住肱骨干，向外侧和背侧施力（外拉和推回）以抵消骨折端的拉力。胸大肌，直到两个骨折碎片在正确的轴上接触。
接下来，在肩峰下区上方的前内侧1/3处做一个小切口，用大布钳的尖端将大结节固定在肩胛上肌腱的插入点处。 然后向下、向后、向内拉动，抵消肩胛上肌腱的拉力，使肱骨头从内翻位置旋转回到中立位置。 完成后，将两根准备好的 2.0mm 克氏针插入肱骨头的软骨下骨中。
6.切开复位固定
01.治疗原则
理想复位、保存血供、固定稳定、早期锻炼。
02.沙滩椅位置要求
(1)上身向后倾斜15-30°，屈髋45-60°，屈膝30°。
(2)头颈部固定牢固，防止气管插管脱落。
(3)腰部加防护垫，防止悬在空中。
(4)暴露患侧肩部，确保手术及肩关节活动不受到阻碍。
(5)或仰卧位，肩胛骨下侧抬高，手术台头部抬高，躺卧位。
03.手术治疗的指征
(1)内翻分离型三部分骨折合并大结节严重脱位(Neer分型三部分骨折)可能因冈上肌牵拉而导致肱骨头内翻。 此时，由于大结节分离，其牵引效果明显不如前面所述的两部分骨折。 此外，由于肩胛下肌的不均匀牵拉，肱骨头会向内旋转。 大结节移位越严重，这种现象就越明显。 这是一种极其不稳定的骨折，因为肱骨头和肱骨干之间以及大结节和肱骨干之间的所有骨膜都被破坏。 需要手术治疗。
(2)外翻压缩性三部分或四部分骨折，肱骨头碎片外侧嵌入干骺端，矢状面无严重成角。 仅大结节或小结节骨折，通常被压缩的肱骨头分别向后和向前推动。 由于肱骨头和干之间的距离往往很近，并且越来越大的结节稍微移位，因此肱骨头和干之间以及越来越大的结节和肱骨干之间的骨膜通常是完整的。 如果肱骨头在冠状平面内相对于肱骨干没有移位，则可以假设内侧骨膜也将保持完整。 这种骨膜桥对于肱骨头的血液供应很重要，此外，还可以作为机械连接来帮助复位。 需要手术治疗。
04.手术切口
(1)肩部前外侧劈叉三角肌入路
①从三角肌前肌和三角肌中肌之间的肌肉间隙进入。
②切口标记为从肩锁关节、喙突中点向下向外延伸至三角肌附着处，进入三角肌前、中1/3肌之间。 注意保护腋神经！ 腋神经穿过肱骨。 脊柱需要小心分离和保护，不要过度拉伸。 腋神经一般位于肩峰下缘远端6.5cm处。
图9 肩关节正面可见从手臂后束发出的腋神经穿过肩胛下肌的下缘。 腋神经穿过肩胛下肌腱腹交界处内侧约3毫米处。
③注意切口向上，必须暴露冈上肌腱、肩峰下间隙、肱骨头。 上臂轻度外展可放松三角肌并有利于肱骨头的暴露。
(2)传统入路是三角肌和胸大肌肌间入路。
胸三角肌入路是肩部的标准入路。 它在治疗肱骨近端骨折时具有许多优点。 暴露范围大，不破坏血液供应，不破坏三角肌的起点或止点，不损伤腋窝。 神经构成威胁，在使用三角肌劈叉方法时，通常需要小心以防止腋神经损伤。
7. 手术技巧
01.揭秘
在肱二头肌腱长头外侧1cm处的骨膜关节囊上纵行切口（二分骨折复位时无需切开关节囊），显露肱骨干及结节。 既要注意缩小解剖范围，又要充分暴露。
切开锁胸筋膜，将牵开器放入肩峰下间隙，暴露骨折和肱骨头。
02.重置
(1)将手指从肱骨头外侧伸出，触及并复位肱骨头内侧，对肱骨干施加轻微的轴向牵引，以松解肱骨头与干骺端之间的嵌插。 同时，在骨折线处放置少量骨膜。 用螺丝刀将肱骨头从外侧插入肱骨头下方，然后从外侧倾斜肱骨头，直至恢复肱骨头轮廓。
图10 如果骨干移位到肱骨头内，可将骨膜剥离器插入骨折端，将其撬回并恢复内侧肱骨距。
(2)肱骨头骨折复位后，可通过缝合牵拉结节骨折，手法复位固定。
图11 肱骨头骨折复位后，可通过缝线牵拉结节骨折，手法复位固定。
03.双套固定技术（团队推荐技术）
(1) 当肱骨头和肱骨干达到满意的相对位置后，插入两根 2mm 克氏针，针尖到达肱骨头软骨下骨。 复位的质量也可以通过上肢外展 80° 的透视轴位 X 线照片来确定。 检查并达到初始稳定性。
(2)骨折部位下方3~4cm处，在肱二头肌腱沟两侧钻孔穿钢丝，用3.2cm钻头水平钻孔，穿2根钢丝，穿过冈上肌腱下方及大肌腱分别用2“8”字形固定（或胸骨钢丝固定）。
图12 空心针穿过肩胛下肌腱、小结节、肱骨头，从缩小的大结节及附着的肩袖处退出，穿过钢丝，然后穿过肱骨干近端的横孔，8 拧紧并修正这个词
第一个“8”穿过冈上肌腱下方并固定大结节；
第二个“8”穿过肩胛下肌腱下方固定小结节，再穿过肱骨头，再穿过冈上肌腱下方固定大结节； 穿过肱骨干近端的横孔，将“8”结固定。
(3)修复肩袖
分别在冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌的插入点插入0号微缝线，将这些缝线穿过钢板的缝合孔备用。 优点是这些缝线不仅是复位骨折的把柄，也是闭合肩袖、加强骨折稳定性的重要保证。
注意间断缝合冈上肌前缘与肩胛下肌上缘之间的旋转间隙，并缝合关闭肩袖。
(4) 解剖锁定甲板固定
近端肱骨锁定板放置在结节间沟较大的结节侧（结节间沟外侧）。 放置钢板前，可预先放置“8”缝合线，然后固定钢板。
接骨板的理想位置是大结节上缘下方 5 mm，结节间沟侧面 2-4 mm。
采用解剖锁定钢板和双套钢丝张力带，达到解剖复位、牢固固定和早期功能锻炼的目的。
(5)注意肱骨距内侧支撑，减少肱骨距。 如果内侧皮质支撑结构广泛受损，可采用髓内结构植骨重建内侧支撑。 如果内侧皮质结构仍完好，但出现内侧负支撑，则需要用距螺钉斜跨于干骺端和后内侧皮质进行支撑。
图13 肱骨距螺钉固定
(5)由于胸大肌的牵拉，肱骨干通常向内移位。
图14 可先将钢板固定在肱骨头的侧面。 此时轴仍有可能向内位移。 将 3.5mm 皮质骨螺钉插入骨折线远端的第一个螺钉孔中，以将肱骨干向外移动。 提升并重置
图15 通过提升实现解剖复位
8. 术后恢复
1、术后第二天，肩关节开始“钟摆式运动”，开始肩关节旋转练习。 摆、旋前、旋后动作每天进行3次，每次30次。
2.术后1周开始肩关节上提、外展、后伸、前屈练习。 术后1周开始触摸口、鼻、头顶的训练； 术后4周开始摸耳、枕区训练，30次/次，3次/天。
3、术后6周开始负重锻炼； 术后3个月即可恢复原来的工作。
恢复时间的提前和恢复方法的标准化是实现良好功能恢复的关键措施之一。
9. 并发症
1.腋神经、臂神经损伤。
2.骨缺血性坏死，三分之三骨折中15-20%，三分之四骨折中50-75%。 人们认为，即使肱骨头缺血性坏死也不一定会导致功能不良。
3.肩关节功能受限。
十、手术注意事项
1.腋动脉分别发出旋肱前、后动脉至肱骨前部和后部。 肱骨头的血液供应主要来自旋肱前动脉（即弓状动脉）的前外侧升支。 注意旋肱前动脉通过结节间沟进入肱骨头，不要解剖太多！ 不要在肱骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或牵开器以充分暴露骨折端，这会损伤供应肱骨头的血管分支。
2、注意肱骨距的修复重建。 肱骨头骨折碎片复位不良可能导致内翻移位或肱骨距缺损。 肱骨不能很好地重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定骨折。 髓内结构性骨移植可用于重建内侧支撑。 如果内侧皮质结构仍完好，可用距肱骨螺钉斜跨于轴和后内侧皮质进行支撑。
3、由于钢板位置太靠近末端，上臂外展时会造成肩峰下冲击。 理想的位置是：距肱骨大结节上缘5-8mm（大结节上缘下方5mm），位于结节间沟外侧2处。 -4毫米。
4、钢板勺状部分位置太靠后，导致后上部钢板与肱骨头曲线无法实现良好的贴合。
5、钢板太靠前，累及旋肱前动脉升支，刺激肱二头肌长头腱。
6.结节骨折碎片复位不良，用肱骨头螺钉或强力缝线固定在不合适的位置。 这可能会导致继发性移位或肩峰下撞击，特别是如果移位大于 5 毫米。
7、最初选用的锁定螺钉太长或因骨折碎片下陷而穿透。 穿透关节面后，因疼痛而活动受限，关节盂关节面受损。 此时必须更换突出的螺钉。
8.锁定螺钉太短，对肱骨头骨折控制力不够，骨折二次移位的风险较大。 必须更换螺钉，或者必须调整术后康复计划。
11.-肩关节功能评分
01.疼痛（满分15分）
无痛，15分； 轻度疼痛，10分； 中度疼痛，5分； 剧烈疼痛，0分。
02.ADL（最高分20分）
(1)日常生活活动水平：
全职工作4分； 正常娱乐和体育活动3分； 不影响睡眠2分。
(2) 手位：
举至腰部2分； 提升至剑突4点； 提拉至颈部6点； 举至头顶8分； 举过头顶 10 点。
(3) 只读存储器：
屈、伸、外展、内收活动按以下标准评分（每项活动满分10分，4项活动满分40分）：
前屈：0～30°-0分钟； 31～60°-2分钟； 61～90°-4分钟； 91～120°-6分钟； 121～150°-8分钟； 151～180°-10分钟。
外展：0~30°-0分； 31~60°-2点； 61~90°-4点； 91~120°-6点； 121~150°-8点； 151~180°-10点。
外旋：（满分10分）
双手置于脑后，肘部保持向前2分； 双手置于脑后，肘部向后，得2分； 双手放在头顶上，肘部保持向前2分； 双手放在头顶，肘部向后保持2分； 双手置于头顶，上肢完全向上伸直，保持2分钟；
内旋：（满分10分）
手背能到达大腿外侧为0分； 手背能到达臀部为2分； 手背能到达腰下部为4分； 手背能到达腰部（L3级）为6分； 手背能达到T12椎体水平为8分； 手背可到达肩胛骨下角。 等级（T7级）10分。
03. 肌肉力量：MMT
0级为0分； I级为5分； 二级为10分； III级为15分； IV级为20分； V级为25分。
十二、典型案例
Xxx，男性，65岁，右肱骨近端四部分骨折一周。
图 16 术前 X 线检查
采用肩部前外侧劈开三角肌的入路，进入三角肌前、中肌之间的肌肉间隙，采用双组固定技术加强固定。
图 17 术中
术中C形臂测试：
图18 肱骨距螺钉精确固定
术中肩关节有较大的屈伸、外展、内收幅度，骨折固定牢固。
图 19 术后 X 线片
概括
1.合理、熟悉的手术体位；
2.术野暴露良好；
3.正确的术中透视和评估；
4、各种辅助复位及临时固定技术；
5、钢板的合理位置和螺钉的合理长度；
6、内侧距离的有效支撑；
7、合理有效的功能锻炼。
关于作者
梁秉生
山西医科大学第二医院骨科主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，山西省医学学科带头人导师。
社会职务：山西省医师协会手外科医师分会会长、中国医师协会手外科医师分会常委、山西省医师协会骨科医师分会名誉副主任委员山西省医学会手外科专业委员会主任委员； 国家自然科学基金委员会评审专家、国家教育部学位中心评审专家； 《中华手外科杂志》、《中华实用手外科杂志》、《中华修复重建外科杂志》编委，《实用骨科杂志》常务编委。
科研成果：在国内专业杂志发表相关论文100余篇，SCI论文6篇。 主编专着3部，获得科研专利4项。 主持或合作国家自然科学基金项目4项，国家自然科学基金项目及省部级重点项目10项。
